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Elles remplacent la totalité des surfaces
articulaires du fémur, du tibia et de la rotule. Elles sont utilisées plus fréquemment
que les prothèses unicompartimentales.
Description :
Les prothèses tricompartimentales sont formées
de trois implants différents :
La prothèse fémorale qui va être
soumise à d’importantes forces de frottement et qui est le plus souvent en alliage
chrome-cobalt (dans ces conditions mécaniques cet alliage est celui qui est le mieux
toléré).
La prothèse tibiale qui comprend
elle même deux parties:
un plateau
métallique horizontal, le plus souvent en titane pour des raisons d’élasticité,
ancré dans le tibia.
un plateau en
polyéthylène amovible que l’on fixe dans le plateau métallique.
La prothèse de la rotule qui recouvre
la face postérieure de cet os. Pendant une certaine période elle comportait une partie
métallique cimentée dans l’os sur laquelle était fixée une zone de frottement en
polyéthylène. L’expérience a montré qu’il fallait éliminer ce type de
prothèse car le polyéthylène coincé entre deux surfaces métalliques s’usait
rapidement. Les chirurgiens sont revenus à une prothèse rotulienne entièrement en
polyéthylène. Certains ne mettent pas de prothèse de rotule et se contentent des
prothèses fémorale et tibiale.
Classification :
Il existe à l’heure actuelle deux grands
types de prothèses tricompartimentales :
- les prothèses à polyéthylène fixe, parmi lesquelles on
distingue :
- les prothèses dites postéro stabilisées,
- les prothèses avec conservation du ligament croisé postérieur,
- les prothèses avec conservation des deux ligaments croisés
(leurs indications sont rares car le croisé antérieur est généralement en mauvais
état. La mise en place de ce type de prothèse est difficile et elles sont peu
utilisées),
- les prothèses à polyéthylène mobile.
Les prothèses dites postéro-stabilisées
Elles nécessitent la suppression des deux
ligaments croisés et furent les premières utilisées. La plus connue est la prothèse
d’Insall-Burstein dont le modèle le plus simple figure en tête de cet article et
ci-contre. Le plateau en polyéthylène comporte au centre une saillie qui va empêcher le
tibia de reculer, remplaçant ainsi le ligament croisé postérieur.
Cette prothèse a maintenant plus de 20 ans de
recul. Compte tenu des résultats remarquables qu’elle permet d’obtenir, de
nombreux chirurgiens, déçus par les résultats de modèles plus récents, sont revenus
à elle ou à des modèles qui s’en sont largement inspiré comme la prothèse HLS de
Dejour. |
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Les
prothèses avec conservation du ligament croisé postérieur
Elles nécessitent le sacrifice du ligament
croisé antérieur et la conservation du ligament croisé postérieur. Leur mise en place
exige plus de précision afin d’obtenir une tension exacte de ce ligament. De ce fait
le risque d’erreur et de mauvais résultats est plus important. Avec le temps on
assiste parfois à une distension du ligament croisé postérieur et à l’apparition
d’une laxité postérieure. Dans certaines positions, le patient éprouve des
problèmes de stabilité. Ces prothèses ont connu une grande vogue avec la prothèse de
Miller-Galante. Compte tenu de ses résultats à long terme elle a été pratiquement
abandonnée. D’autres prothèses conservant le même principe sont toujours
utilisées.
En fait l’idéal est de pouvoir choisir en
cours d’intervention la conservation du croisé postérieur ou la
postéro-stabilisation. |
Ci-dessus : Plateaux
polyéthylène de prothèses tricompartimentales à polyéthylène fixe.
A gauche plateau d’une prothèse avec conservation du ligament croisé postérieur
qui se loge dans l’échancrure arrière
A droite prothèse postéro-stabilisée avec sa butée centrale qui empêche le recul du
tibia, en venant buter sur la prothèse fémorale. |
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Les
prothèses à polyéthylène mobile
Depuis une vingtaine d’années la prothèse
New-jersey utilise un principe original de rotation libre du polyéthylène de la
prothèse tibiale sur le plateau métallique de la même prothèse. L’intérêt de ce
type de prothèse est de faciliter les mouvements de rotation qui accompagnent normalement
la flexion et l’extension du genou. Par ailleurs les contraintes rotatoires menacent
moins la fixation a long terme de la prothèse tibiale.
La prothèse New-jersey a donné
d’excellents résultats à long terme. Un brevet a empêché la généralisation du
système jusqu'à ces dernières années. Ce brevet est maintenant dans le domaine public,
ce qui explique l’adoption rapide de ce principe sur un très grand nombre de
prothèses.
Le principe du plateau mobile est adaptable
aussi bien aux prothèses postéro-stabilisées qu’aux prothèses conservant le
croisé postérieur. |
Indications :
Les prothèses tricompartimentales constituent
actuellement le meilleur recours pour le traitement des arthroses évoluées étendues et
les destructions de l’articulation par la polyarthrite rhumatoïde ou d’autres
rhumatismes inflammatoires.
Résultats :
Les résultats de ces prothèses sont
globalement bons dans 85 % des cas.
Dans environ 90% des cas les patients n’ont
plus de douleurs ou une douleur très modérée. La mobilité s’améliore pendant un
an après l’intervention. Dans la majorité des cas la flexion atteint 90°, ce qui
est indispensable pour monter et descendre normalement les escaliers. Elle atteint souvent
120°, parfois même 130°.
Lorsque les ligaments sont totalement détruits
ou lorsque les destructions osseuses sont trop importantes, le chirurgien peut être
amené à utiliser des prothèses de reprise comportant de longues tiges fixées avec ou
sans ciment dans le canal diaphysaire du fémur et du tibia.
Ces prothèses sont des
améliorations des anciennes prothèses à charnière. Elles sont le plus souvent
associées à des greffes osseuses.
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