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Ce que vous devez savoir sur LES PROTHESES DU GENOU
(troisième partie)

Pr. J.P. MEYRUEIS

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FIXATION DES PROTHESES DU GENOU

• FIXATION PAR CIMENT

C'est l'introduction par J. Charnley du méthacrylate de méthyle comme ciment qui a permis le développement des prothèses totales de hanche. Les prothèses du genou sont apparues plus tardivement et ont bénéficié des acquis de la fixation des prothèses de hanche.
Le ciment est introduit à l'état pâteux et se solidifie en une dizaine de minutes. Il reste encore à l'heure actuelle le mode de fixation le plus utilisé.

• FIXATION SANS CIMENT

Prothèse recouverte de billes et repousse de l'os 1 : métal , 2 : microbilles , 3 : os	Différentes surfaces permettant la repousse directe de l'os ont été et sont toujours utilisées, telles que les billes ou le métal poreux.
Le vissage de la prothèse tibiale avait été choisi pour la prothèse de Miller-Galante. Ce vissage est souvent associé à l'heure actuelle à une quille.
Le principe des revêtements de surface ostéoconducteurs des prothèses est apparu en 1986 pour les prothèses de hanche. Le principe est simple : On projette (par une torche à plasma) une fine couche (150 microns en moyenne) d'hydroxyapatite qui vient se fixer à la surface des prothèses. L'hydroxyapatite est un composant minéral de l'os qui peut être fabriqué chimiquement. L'os voisin identifie l'hydroxyapatite comme un de ses constituants et vient se fixer rapidement sur le revêtement et donc sur la prothèse.          Cette technique est utilisée sur certaines prothèses du genou en particulier pour la fixation des prothèses fémorales.

MATERIAU DES PROTHESES DU GENOU

Quels sont les matériaux utilisés pour la fabrication des prothèses du genou ?

Les premières prothèses utilisées étaient en acier inoxydable. Ce matériau est encore utilisé pour certaines prothèses.

On lui préfère souvent les alliages en cobalt-chrome qui sont beaucoup plus résistants au frottement et qui de ce fait produisent moins de débris d'usure, toujours mal tolérés et responsable principaux des descellements.

Les alliages de titane sont volontiers utilisés pour le plateau tibial métallique. L'élasticité du titane est plus proche de celle de l'os que celle de l'inox ce qui limite les risques de raréfaction osseuse autour de la prothèse. Par contre le titane et ses alliages ne doivent pas être utilisés pour une surface soumise à des forces de frottement, car ils s'usent très rapidement avec formation de nombreux débris ce qui entraîne une grosse réaction inflammatoire. Une nouvelle opération devient rapidement indispensable.

Les surfaces frottantes doivent être choisies en fonction des débris d'usure.

La partie du plateau tibial qui frotte sur la prothèse fémorale est pratiquement toujours en polyéthylène. Celui-ci doit avoir une épaisseur minimum de 8 millimètres pour limiter les risques de fluage important et d'usure précoce.

L'évolution actuelle s'est faite vers une prothèse fémorale en cobalt-chrome. Cet alliage a, en effet, des propriétés tribologiques (de frottement) supérieures à celles des aciers inoxydables et, nous l'avons vu, à celles des alliages de titane.

L'évolution japonaise vers une prothèse fémorale en céramique est destinée à réduire les forces de frottement entre celle-ci et le polyéthylène. Le risque est une plus grande fragilité et une possibilité de rupture par un choc.

BILAN ET SUITES OPERATOIRES

Avant l'intervention un bilan clinique et radiologique complet est indispensable. Il est très important de rechercher et de traiter d'abord tout foyer infectieux (dentaire, sinusites, infection urinaire etc.). En effet les microbes présents dans l'organisme sont susceptibles de venir se fixer sur la prothèse et de provoquer une infection. Il faut prévoir la nécessité d'une transfusion et préciser ses modalités.

L'hospitalisation dure en moyenne une dizaine de jours, souvent suivie d'un séjour d'environ 1 mois en centre de rééducation. Ce séjour en centre n'est pas rigoureusement obligatoire mais paraît très souhaitable.

 La rééducation et les suites sont en effet un peu plus difficiles qu'après une prothèse de hanche. Cette rééducation sous le contrôle du chirurgien et du kinésithérapeute est indispensable. C'est elle qui va permettre à l'opéré de récupérer l'amplitude des mouvements et de reprendre la marche. Elle sera le plus souvent aidée en post-opératoire par une attelle motorisée que le patient contrôle en permanence.

La marche est reprise progressivement à partir du troisième ou quatrième jour, avec l'aide de deux cannes anglaises qui seront abandonnées progressivement. Le travail de rééducation avec des poids doit impérativement être très surveillé ou évité car il peut provoquer des douleurs, des contractures et des tendinites. L'opéré doit conserver au moins une canne tant qu'il a tendance à boiter. S'il ne respecte pas cette précaution il s'expose à des complications comme des lombalgies ou une névralgie sciatique. Les cannes sont habituellement abandonnées entre la fin du premier et la fin du deuxième mois après l'opération. Certains patients conservent une canne quelques semaines de plus lorsqu'ils sortent de leur domicile.

Un traitement médical systématique suit l'intervention : antibiotiques pendant quelques jours et anticoagulants pendant une quarantaine de jours.

Le travail peut en général être repris 2 à 3 mois après l'intervention, ainsi que la conduite automobile.

Les résultats d'une prothèse du genou, en particulier la flexion s'améliorent pendant environ un an.

COMPLICATIONS

Les résultats sont en général excellents. Les douleurs disparaissent, la marche redevient normale. Un certain nombre de complications sont cependant possibles comme dans tout acte chirurgical.

L'infection est une complication redoutable, heureusement devenue assez rare. Sa fréquence reste cependant globalement aux environ de 4 ou 5%. Ces infections sont favorisées par les difficultés de cicatrisation. Elles surviennent aussi secondairement à la suite d'une infection chronique (dentaire, urinaire etc.). Elles nécessitent une nouvelle opération de nettoyage de la prothèse ou même de changement de celle-ci et une longue antibiothérapie. La solution ultime en cas de persistance de l'infection est l'arthrodèse, c'est à dire le blocage du genou en position étendu, après avoir enlevé la prothèse.

Tout patient porteur d'une prothèse du genou doit donc impérativement surveiller son état dentaire, ORL et urinaire. Aucune infection chronique ne doit être tolérée. En cas d'infection passagère et de geste tel qu'une extraction dentaire ou une coronarographie, une antibiothérapie efficace doit être instaurée.

Le descellement c'est à dire la mobilisation progressive de la prothèse par faillite de la fixation menace l'évolution à long terme des prothèses en particulier de celles qui sont cimentées. Les descellements sont favorisés par les défauts de positionnement de la prothèse. Le polyéthylène soumis à des contraintes excessives va alors s'user. Les débris d'usure entraînent une réaction (macrophagique) qui va détruire l'os et desceller la prothèse. Des douleurs à la marche font leur apparition. Il faut alors enlever la prothèse descellée, reconstruire l'os détruit par des greffes, et mettre en place une nouvelle prothèse.

Le taux de descellement varie avec le type de prothèse, les équipes chirurgicales et les statistiques.

Les complications rotuliennes constituent la complication la plus fréquente. Ces complications vont de la douleur plus ou moins invalidante à la subluxation permanente de la rotule. Elles peuvent nécessiter une nouvelle intervention pour réaxer la rotule.

Des complications plus générales sont susceptibles de survenir dans les suites opératoires en particulier phlébites, embolies pulmonaire pouvant être fatale… La fréquence de ces complications a beaucoup diminué mais il faut se souvenir qu'il n'y a pas de chirurgie et en particulier de chirurgie importante sans risques.

La description de ces complications ne doit cependant pas faire oublier qu'à 15 ans de recul 90% des prothèses tricompartimentales du genou n'ont pas nécessité de nouvelle intervention.

PRECAUTIONS

Un certain nombre de précautions sont indispensables et les conseils suivants peuvent être donnés aux porteurs de prothèses du genou

• Installez des barres d'appui dans vos toilettes, votre douche et au-dessus de votre baignoire.

• Prévenez votre dentiste et les médecins que vous consultez de la présence de votre prothèse car une antibiothérapie sera souhaitable lors de toute infection, afin d'éviter sa propagation à l'articulation.

• Evitez les injections intramusculaires dans la fesse du côté de la prothèse car un risque d'infection est toujours possible.

• Pas d'ultrasons sur la région de la prothèse. Celle-ci ne vibre pas à la même fréquence que les tissus qui l'entourent. On utilise parfois des appareils à ultrasons en cours d'intervention pour desceller le ciment. Prévenez le kinésithérapeute et le radiologue (évitez les échographies de la région sauf nécessité absolue).

• Si vous devez subir une coronarographie demandez au radiologue d'introduire le cathéter par l'autre côté et demandez une antibiothérapie.

• La pratique de sports comme le ski ou d'autres sports nécessitant une rotation des genoux est fortement déconseillée.

SURVEILLANCE

Une prothèse du genou doit être contrôlée régulièrement par le chirurgien qui l'a mise en place ou par un autre chirurgien orthopédiste.

Il est prudent de le consulter 2 à 3 mois après la sortie du centre de rééducation puis vers le 6^ème mois et à la fin de la première année. Un contrôle annuel paraît ensuite une sage précaution.

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