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MATERIAUX DES PROTHESES DE HANCHE

Quels sont les matériaux utilisés pour la fabrication des prothèses de hanche ?

En dehors de la première prothèse de R.JUDET qui était en acrylique et qui fut rapidement abandonnée en raison de son usure et des débris produits, les premières prothèses utilisées étaient en acier inoxydable. Ce matériau est encore utilisé pour certaines prothèses.

On lui préfère souvent les alliages en cobalt-chrome qui sont beaucoup plus résistants au frottement et qui de ce fait produisent moins de débris d'usure, toujours mal tolérés et responsables principaux des descellements.

Depuis une vingtaine d'années les alliages de titane sont volontiers utilisés. Ces alliages sont particulièrement intéressants pour les prothèses sans ciment en raison de leur élasticité plus élevée que celle des autres alliages utilisés et plus proche de l'élasticité de l'os. On sait depuis peu que si la prothèse est cimentée, la surface de la prothèse fémorale en alliage de titane doit impérativement être lisse.



Les surfaces frottantes doivent être choisies en fonction des débris d'usure générés par le frottement. Une des deux premières prothèses, la prothèse de MAC KEE, faisait frotter une tête en acier sur un cotyle en acier. L'usure produite fut responsable de très nombreux descellements du cotyle prothètique et la prothèse fut abandonnée.

C'est CHARNLEY qui trouva la solution. Elle est encore très fréquemment utilisée à l'heure actuelle. Il fit frotter une tête métallique sur un cotyle en polyéthylène. Le meilleur choix avec ce couple de frottement est d'utiliser une tête en alliage chrome-cobalt plutôt qu'une tête en acier inoxydable.

Il y a une trentaine d'années BOUTIN fut le premier à utiliser une tête en céramique d'alumine et un cotyle en polyéthylène. Cette solution s'avéra en pratique extrêmement satisfaisante car le frottement céramique polyéthylène est excellent et produit moins de débris d'usure. Depuis une dizaine d'années la céramique de zircone tend à remplacer la céramique d'alumine classique.

C'est la question des débris d'usure, certes diminués mais toujours présents et responsable en grande partie des complications à long terme, qui fait l'objet des dernières améliorations :

Le frottement céramique-céramique. Certaines équipes utilisent un cotyle dont la surface de frottement contre la tête en céramique est elle-même en céramique. La diminution des débris est certaine, au prix d'une plus grande fragilité.

Le frottement métal-métal. Utilisant de nouvelles techniques de polissage des chirurgiens suisses et allemands ont mis au point pour le cotyle, une coque en alliage de chrome-cobalt encastrée dans un cotyle en polyéthylène.

Les premiers résultats cliniques sont satisfaisants mais il faudra attendre un plus grand recul pour arriver à des certitudes et à l'abandon définitif du polyéthylène.



SUITES OPERATOIRES ET COMPLICATIONS

La mise en place d'une prothèse de hanche est actuellement un acte courant, bien codifié, qui dure en moyenne entre une heure un quart et deux heures suivant les difficultés rencontrées.

Avant l'intervention un bilan complet est indispensable.

Il est très important de traiter d'abord tout foyer infectieux (dentaire, sinusites, infection urinaire etc.). En effet les microbes présents dans l'organisme sont susceptibles de venir se fixer sur la prothèse et de provoquer une infection.

Il faut prévoir la nécessité d'une transfusion et préciser ses modalités.

L'hospitalisation dure en moyenne une dizaine de jours, souvent suivie d'un séjour d'environ 3 semaines en centre de rééducation. Ce séjour en centre n'est pas rigoureusement obligatoire et la rééducation peut éventuellement être faite à domicile avec un kinésithérapeute.

La marche est reprise progressivement à partir du troisième ou quatrième jour, avec l'aide de deux cannes anglaises qui seront abandonnées progressivement. Tout travail de rééducation avec des poids doit impérativement être interdit car il provoque souvent des douleurs, des contractures et des tendinites. L'opéré doit conserver au moins une canne tant qu'il a tendance à boiter. S'il ne respecte pas cette précaution il s'expose à des complications comme des lombalgies ou une névralgie sciatique. Les cannes sont habituellement abandonnées entre la fin du premier et la fin du deuxième mois après l'opération. Certains patients conservent une canne quelques semaines de plus lorsqu'ils sortent de leur domicile.

Un traitement médical systématique suit l'intervention : antibiotiques pendant quelques jours et anticoagulants pendant une quarantaine de jours.

Le travail peut en général être repris 2 à 3 mois après l'intervention.



RESULTATS ET COMPLICATIONS

Les résultats sont en général excellents. Les douleurs disparaissent, la marche redevient normale. Un certain nombre de complications sont cependant possibles comme dans tout acte chirurgical.

L'infection est une complication redoutable, heureusement devenue exceptionnelle. Sa fréquence est maintenant au-dessous de 1% dans pratiquement toutes les statistiques. Elle nécessite une nouvelle opération de nettoyage de la prothèse ou même de changement de celle-ci et une longue antibiothérapie.

La luxation, c'est à dire le déboîtement de la tête de la prothèse hors du cotyle prothétique , survient essentiellement dans les trois mois suivant l'opération. Sa fréquence varie autour de 4% des cas en moyenne. Elle nécessite une nouvelle anesthésie pour remettre en place la prothèse et parfois une nouvelle opération en cas de récidive.

Des butées sont parfois utilisées pour diminuer le risque de luxation. Elles ne suffisent pas à les éliminer complètement.

Les complications nerveuses à type de paralysie sciatique ou crurale sont exceptionnelles (environ 1%).

La modification de longueur du membre opéré, en général un allongement, est une plainte fréquente dans les suites opératoires. Elle correspond le plus souvent à la disparition de l'usure à laquelle le patient s'était habituée. Les contractures musculaires aggravent cette sensation. Une talonnette dans la chaussure opposée fera disparaître les troubles. Elle pourra très souvent être enlevée secondairement par retour du bassin à sa position d'équilibre.

Le descellement, c'est à dire la mobilisation progressive de la prothèse par faillite de la fixation, menace l'évolution à long terme des prothèses en particulier cimentées. Des douleurs à la marche puis même en se tournant dans le lit font leur apparition. Le taux de descellement varie avec le type de prothèse, les équipes chirurgicales et les statistiques. Avec 10 ans de recul le pourcentage de descellements varie de 2 à 11%.

La durée de vie moyenne d'une prothèse cimentée de hanche varie de 15 à 25 ans. Nous ignorons ce que sera la survie moyenne des prothèses sans ciment de la nouvelle génération avec hydroxyapatite puisqu'elles n'ont que 14 ans de recul pour les plus anciennes. Mais l'examen des radiographies de ces prothèses fait penser qu'elles dureront probablement plus longtemps.

Les douleurs : une bonne partie des opérés oublient complètement leur hanche opérée et n'ont plus aucune douleur. Une autre partie ressent quelques douleurs légères intermittentes et peu gênantes. Ce sont souvent des douleurs venues d'ailleurs, en particulier de la colonne vertébrale.
Environ 10% des opérés conservent des douleurs invalidantes et difficiles à expliquer. Ces douleurs sont le plus souvent dues à des problèmes vertébraux avec douleurs irradiées vers la hanche et la cuisse.

Des complications plus générales sont susceptibles de survenir dans les suites : phlébites, embolies pulmonaire… La fréquence de ces complications a beaucoup diminué mais il faut se souvenir qu'il n'y a pas de chirurgie et en particulier de chirurgie importante sans risques.



PRECAUTIONS

Pratiquement toutes les occupations peuvent être reprises après mise en place d'une prothèse de hanche.

Un certain nombre de précautions sont cependant indispensables et les conseils suivant peuvent être donnés aux porteurs de prothèses :

• Evitez de vous asseoir sur un siège bas car des forces très élevées s'exerceront sur la prothèse lorsque vous vous relèverez. Ces forces auront tendance à luxer la prothèse. Aidez vous systématiquement des mains en prenant appui sur les bras du fauteuil ou sur les bords du siège.
  
  
• Lorsque vous sortez d'un véhicule joignez vos genoux et pivotez sur vos fesses pour sortir les deux membres inférieurs ensemble. Faites de même pour entrer.
  
  
• Installez des barres d'appui dans vos toilettes, votre douche et au dessus de votre baignoire.
  
  
• Prévenez votre dentiste et les médecins que vous consultez de la présence de votre prothèse car une antibiothérapie sera souhaitable lors de toute infection, afin d'éviter sa propagation à l'articulation.
  
  
• Ne vous laissez pas faire d'injection intramusculaire dans la fesse du côté de la prothèse car un risque d'infection est toujours possible.
  
  
• Pas d'ultrasons sur la région de la prothèse. Celle-ci ne vibre pas à la même fréquence que les tissus qui l'entourent. On utilise parfois des appareils à ultrasons en cours d'intervention pour desceller le ciment. Prévenez le kinésithérapeute et le radiologue (évitez les échographies de la région sauf nécessité absolue)
  
  
• Si vous devez subir une coronarographie demandez au radiologue d'introduire le cathéter par l'autre côté et demandez une antibiothérapie.

SURVEILLANCE

Une prothèse de hanche doit être contrôlée régulièrement par le chirurgien qui l'a mise en place ou par un autre chirurgien orthopédiste. L'apparition progressive d'un descellement peut amener celui-ci à proposer une opération rapidement avant qu'il existe de gros dégâts osseux difficiles à réparer. Un contrôle annuel paraît une sage précaution.



REPRISES

Quel est le traitement des prothèses descellées après des années d'utilisation ?

Il est pratiquement toujours possible de les traiter par une nouvelle opération. Cette intervention sera certainement plus longue, plus difficile que la première. Le risque de complications au cours de l'intervention et dans ses suites est plus élevé.

Il ne faut pas attendre que l'os qui supporte la prothèse soit largement détruit pour réopérer, car les difficultés au cours de l'opération seront d'autant plus grandes que la destruction osseuse sera plus importante.

Il existe des prothèses fémorales spéciales pour ces reprises. Ces prothèses sont en général plus longues et comportent à leur partie basse des orifices qui permettent de visser la prothèse dans l'os pour la stabiliser pendant la repousse osseuse.

Au niveau du cotyle on utilise des cotyles de grande taille appuyés sur des greffes osseuses, parfois remplacées par des substituts osseux. Il faut parfois utiliser des armatures métalliques.