QUELQUES GENERALITES

Les premières prothèses du genou sont apparues il y a une trentaine d’années. Elles ont transformé la vie des patients présentant de graves lésions du genou et qui, jusqu’à leur apparition, ne pouvaient plus marcher que sur quelques mètres au prix de vives douleurs. Ces lésions sont essentiellement dues à l’arthrose évoluée du genou (gonarthrose), à la polyarthrite rhumatoide et autres rhumatismes inflammatoires et à l’ostéonécrose qui siège le plus souvent sur le fémur.

Seules les lésions très évoluées et entraînant des douleurs qui résistent aux antalgiques courants relèvent de la mise en place d’une prothèse du genou. On estime qu’environ 25.000 prothèses de ce type sont posées en France chaque année.



NOTIONS DE BASE

L’articulation du genou réunit le fémur (os de la cuisse) au tibia (os de la jambe) et à la rotule.

L’équilibre de la rotule devant le fémur est souvent instable, en particulier chez les femmes. La rotule a alors tendance à se déplacer, c’est à dire à se luxer en dehors. Cette tendance produit des efforts exagérés sur le cartilage ce qui provoque usure et arthrose.

Entre le fémur et le tibia existent des ménisques, en forme de croissants. Ces ménisques sont des cales élastiques qui amortissent les chocs et permettent aux surfaces osseuses recouvertes de cartilage de bien s’adapter l’une à l’autre. Lorsque ces cales d’adaptation sont déchirées ou enlevées chirurgicalement, les surfaces articulaires du fémur et celles du tibia s’adaptent mal. Cela entraîne une usure progressive c’est à dire une lente évolution vers l’arthrose.

Le fémur et le tibia sont réunis l’un à l’autre par une capsule articulaire c’est à dire un manchon fibreux. Cette capsule est renforcée par des ligaments que l’on pourrait assimiler à des cordages de renfort.

Il existe deux ligaments latéraux, c’est à dire situés sur les cotés de l’articulation et deux ligaments nommés "croisés" car ils se croisent au centre de l’articulation. Dans les entorses du genou, ces ligaments sont distendus ou déchirés.

Les mouvements de l'articulation du genou sont essentiellement des mouvements de flexion extension combinés à des mouvements de rotation indispensables pour une marche confortable.



CLASSIFICATION , INDICATIONS ET RESULTATS DES PROTHESES DU GENOU

• LES PROTHESES A CHARNIERE

Elles sont apparues les premières vers 1960. Elles comportent une charnière qui permet la flexion et l’extension et de longues tiges de fixation dans le fémur et dans le tibia. La fixation dans l’os se fait par du ciment chirurgical. Différents modèles furent utilisés en particulier la prothèse de Waldius et la prothèse Guépar.

Il n’y a plus de rotation possible.

Prothèse Guépar

La mise en place de ce type de prothèse entraînait des complications assez fréquentes :

• Embolies graisseuses avec décès (4,5 %).
  
  
• Descellements.
  
  
• Complications rotuliennes (10%).
  
  
• Infections (8, 3 %).
  
  
• Usure de l’axe de rotation avec réactions de l’articulation aux débris.

Compte tenu de ces risques importants, ce type de prothèse à charnière a été abandonné. Elles sacrifiaient systématiquement les ligaments du genou, ce qui est rarement nécessaire.

• PROTHESES SANS CHARNIERE

Le plus souvent, en effet, les cartilages sont très altérés mais les ligaments de l’articulation sont intacts ou peu lésés. C’est à ces ligaments et à la capsule articulaire que va être confiée la stabilité du genou après mise en place de la prothèse. Le chirurgien va se contenter de refaire des surfaces articulaires neuves pour remplacer celles qui sont usées. Il peut se contenter de refaire une partie de ces surfaces (prothèses unicompartimentales, prothèses fémoro-patellaires) ou la totalité de celles-ci (prothèses tricompartimentales).

• Prothèses Unicompartimentales

Si les lésions du genou sont limitées à la partie interne ou à la partie externe de l'articulation on peut se contenter de remplacer seulement les surfaces articulaires de la partie atteinte.

Dans ce type de lésion limitée, si le patient est âgé de moins de 70 ans, le chirurgien propose souvent au patient de commencer par redresser la jambe qui s’est déformée progressivement. Cette intervention qui est une "ostéotomie", consiste en une section du tibia que l’on fixe en position corrigée. Il faut cependant attendre ensuite une consolidation suffisante de l’os avant de reprendre la marche sans canne. Cela peut demander de 1 à 3 mois.
Le nombre de patients qui ont évité la prothèse grâce à une ostéotomie est de 73% à 5 ans de recul, de 51% à 10 ans, de 39% à 15 ans, et de 30% à 20 ans (Naudie D., Bourne R. et col. 1999)

Dans les autres cas les prothèses unicompartimentales sont une solution intéressante.

La prothèse comporte un patin métallique qui est encastré et le plus souvent cimenté, à la place du cartilage du fémur usé et un plateau qui est fixé sur le tibia correspondant. Ce plateau est constitué d’une partie métallique fixée dans l’os et d’une partie en polyéthylène sur laquelle frottera le patin fémoral métallique.

Il existe de nombreuses tailles de patins et de plateaux métalliques. Pour chacun de ceux-ci il existe plusieurs épaisseurs de polyéthylène ce qui permet de régler l’axe et la tension des ligaments. L’expérience a montré que le polyéthylène doit avoir une épaisseur minimum de 8mm. Si son épaisseur est plus faible il s’use rapidement et le patient doit être réopéré.

Indications :

Les bons résultats des prothèses unicompartimentales sont observés lorsqu’elles sont mises en place pour traiter une arthrose limitée du genou ou une ostéonécrose.

Elles ne doivent pas être utilisées pour traiter une polyarthrite rhumatoïde ou un autre rhumatisme inflammatoire car le risque d’échec rapide par extension de l’atteinte articulaire est important. La destruction des deux ligaments croisés est également une contre-indication de même que les déviations du genou supérieures à 20 degrés.

Résultats :

Après 10 ans de recul, les prothèses unicompartimentales donnent de bons résultats dans environ 60 % des cas. En général la flexion atteint 120 degrés, le genou est stable et la marche indolore.

Si, à long terme, la prothèse unicompartimentale se descelle, elle peut être reprise par une prothèse tricompartimentale. Il est important de faire cette reprise sans attendre que l’os soit gravement endommagé car l’intervention devient de plus en plus difficile.

• Prothèses Fémoro-Patellaires

Ce type de prothèse a été utilisé pour la première fois en 1955 par Mac Keever.

Elle comporte :

• une prothèse métallique en forme de bouclier, fixée dans le fémur par un ou plusieurs plots et par du ciment.
  
  
• une prothèse en polyéthylène cimentée à la face postérieure de la rotule.

Indications :

Les prothèses fémoro-patellaires sont envisageables lorsque l’usure est limitée au cartilage de la rotule et au cartilage du fémur situé derrière la rotule. Dans ces circonstances le chirurgien a le choix entre l’ablation complète de la rotule (patellectomie) qui, contrairement à ce que l’on pourrait croire donne d’assez bon résultats et la mise en place d’une prothèse.

L’argument avancé par les partisans des prothèses fémoro-patellaires est que si comme cela est assez probable, l’arthrose continue à évoluer, les résultats de la prothèse tricompartimentale qui devra être mise en place quelques années plus tard seront moins bons en l’absence de rotule.
Les dernières statistiques américaines ne confirment pas cette notion. La patellectomie a l’avantage de ne pas exposer aux complications mécaniques des prothèses fémoro-patellaires. Celles-ci ne doivent pas être utilisées s’il existe une déviation latérale du genou (genu varum ou genu valgum).

Résultats :

Pour Cartier la prothèse fémoro-patellaire donne de bons résultats dans 90% des cas à 4 ans de recul. Witvoet obtient 76% de bons résultats avec un recul de 5 ans.

Les meilleurs résultats sont obtenus (Argenson) pour des arthroses apparues après une luxation ou une fracture de la rotule. Dans les autres cas le genou a du être réopéré dans 29% des cas avant la 6ème année.

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