QU'EST-CE QUE L'ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE ?

L'angioplastie transluminale coronaire est une méthode permettant de rétablir un flux normal dans les artères coronaires rétrécies par des lésions athéroscléreuses.

LES ARTERES CORONAIRES

Le coeur est un muscle en mouvement perpétuel ; comme tous les tissus de l'organisme, les cellules cardiaques reçoivent du sang qui apporte de l'oxygène. L'apport sanguin est fourni par des artères qui forment une couronne autours du coeur et s'appellent donc artères coronaires (figure 1).

Il existe deux artères coronaires :

• L'artère coronaire gauche comprend un tronc commun et ce vaisseau se subdivise en deux artères majeures, l'artère interventriculaire antérieure et l'artère circonflexe. L'artère coronaire gauche envoie essentiellement du sang à la face antérieure et latérale gauche du coeur.
• L'artère coronaire droite contourne le bord droit du coeur, et arrive à la face inférieure du viscère ; cette artère est essentiellement destinée à nourrir la face latérale droite et la face inférieure.

Ces artères coronaires sont de petit calibre (3 à 3.5 mm de diamètre) et ces vaisseaux se ramifient à la surface du coeur.

L'ATHEROSCLEROSE CORONARIENNE

L'athérosclérose est un processus caractérisé par un dépôt de graisses et de fibres scléreuses à l'intérieur de la lumière de toute les artères de l'organisme. Compte tenu de leur petit calibre, les artères coronaires sont plus exposées que d'autres à l'obstruction par athérosclérose. Il existe donc lors de l'athérosclérose coronarienne un rétrécissement du calibre des artères, ce qui gêne l'apport de sang et donc d'oxygène au niveau du muscle cardiaque. Cette perturbation peut être à l'origine de douleurs thoraciques (angine de poitrine) ou, en cas d'occlusion totale, d'un infarctus du myocarde.

L'infarctus résulte de la destruction d'une partie du muscle cardique consécutive à la privation de sang, elle-même consécutive à une occlusion d'une branche d'une artère coronaire.

Les causes de l'athérosclérose sont encore mal connues mais il est possible d'identifier des patients qui sont plus exposés que d'autres à l'athérosclérose coronarienne : ces patients présentent des "facteurs de risque". Les principaux facteurs de risque sont :

• essentiellement le tabac,
• les perturbations des graisses sanguines et en particulier l'élévation du cholestérol,
• l'hypertension artérielle.

L'obésité, le diabète, une certaine prédisposition familiale sont aussi des facteurs de risque.

Pour rétablir le flux sanguin dans les artères coronaires, et l'apport de sang au niveau du muscle cardiaque, il n'existe que deux méthodes : le pontage aorto-coronaire et l'angioplastie transluminale coronaire.

• Le pontage aorto-coronaire ne supprime pas la lésion au niveau de l'artère coronaire mais effectue une dérivation permettant de ramener du sang au-delà de l'obstacle coronarien.
• L'angioplastie transluminale coronaire se propose de rétablir le flux en élargissant le diamètre de l'artère à l'endroit du rétrécissement.

Avant de décider l'emploi de l'une de ces deux méthodes, il est nécessaire que le siège, la sévérité, la diffusion des lésions aient été préalablement reconnus par la radiographie des coronaires, appelée coronarographie. Il convient immédiatement de signaler que l'angioplastie transluminale coronaire ne diffère pratiquement pas de l'artériographie coronaire.

	1 : Artère normale. Intima media		2 : Formation d'une plaque d'athérosclérose dans la média : pas de symptôme ou angine de poitrine selon le calibre de la lumière.
	3 : Rupture de l'intima par augmentation ou fragmentation de la plaque.		4 : Accumulation et agrégation des plaquettes, apparition d'un spasme plus ou moins important.
	5 : Formation du caillot : occlusion de l'artère avec apparition d'un infarctus si l'artère est la seule qui irrigue le myocarde sous-jacent.

Formation et rupture d'une plaque d'athérosclérose dans une artère
vue en coupe et formation d'un caillot.
 

PREPARATION A L'ANGIOPLASTIE CORONAIRE

La veille de l'angioplastie coronaire, différents examens seront effectués et en particulier une analyse soigneuse de votre groupe sanguin. Il est en effet possible, si l'angioplastie coronaire ne parvenait pas à obtenir un résultat satisfaisant, que vous soyez opéré immédiatement et qu'un pontage aorto-coronaire soit effectué. Il est donc nécessaire d'avoir un bilan très précis du groupe sanguin ; divers médicaments préparant à l'angioplastie vous seront administrès. Comme pour l'artériographie coronaire, la région de l'aine aura été désinfectée et rasée.

L'ANGIOPLASTIE CORONAIRE

Elle s'effectue exactement comme une artériographie coronaire. Dans un premier temps après une anesthésie locale, un introducteur est mis en place au niveau de l'artère fémorale. L'angioplastie coronaire s'effectue sur une table d'examen ; en permanence, le médecin contrôle votre électrocardiogramme et la pression sanguine. L'angioplastie comporte d'abord la mise en place d'un tube radio opaque aux rayons X, au niveau de l'orifice des artères coronaires ; son calibre est un peu plus gros que celui avec lequel on a effectué l'artériographie coronaire (figure 2a). Après avoir vérifié que les lésions ne se sont pas modifiées depuis le dernier examen coronarographique, le médecin injecte de l'Héparine, c'est-à-dire un anticoagulant.

A l'intérieur du tube radio opaque est introduit un guide métallique extrêmement fin (figure 2b) (de différents calibres, le plus gros étant égal à 0.4 mm) ; l'extrémité de ce guide est très fine, très souple, très flexible. Le guide est poussé sous le contrôle radiologique  dans le tube et dans l'artère coronaire. Par diverses manoeuvres d'avancement et de rotation, le médecin lui fait franchir le rétrécissement qu'il faut dilater. Une fois que le guide est passé à travers les lésions (figure 2c) et qu'il a été poussé dans l'extrêmité la plus reculée de l'artère, il sert de rail pour guider un autre tube de petit calibre qui est porteur d'un ballonnet. Ce ballonnet a 20 mm de longueur. Il est gonflé en injectant à l'intérieur de ce ballonnet un produit opaque aux rayons X (figure 2d) ; le diamètre peut atteindre différentes tailles : 2 mm , 2.5 mm, 3 mm, 3.5 mm, 4 mm. Au milieu du ballon, il existe un petit repère métallique qui permet de positionner très exactement le ballonnet à l'endroit du rétrécissement à dilater. Le ballonnet est gonflé à une pression variable suivant les cas. La durée de gonflage varie de quelques secondes à 45 secondes ou une minute.

Il est possible que vous ressentiez pendant le gonflage du ballonnet une douleur identique à celle que vous ressentez habituellement en marchant, ou en faisant des efforts. Ceci n'est pas inattendu compte tenu du fait que lorsque le ballonnet est gonflé, l'artère est occluse. Après un ou plusieurs épisodes de gonflage, le médecin retire le ballonnet, le guide reste en place dans le vaisseau, les contrôles radiographiques sont effectués. D'autres gonflages seraient éventuellement réalisés si le résultat n'apparaissait pas entièrement satisfaisant.

Une fois que l'artère est bien ouverte, et qu'un flux satisfaisant est rétabli dans le vaisseau, le tube guide et le ballon sont retirés ; par contre les introducteurs qui avaient été placés au niveau de l'artère et au niveau de la veine resteront en place pour une période de 4 heures, compte tenu du fait qu'il faut laisser épuiser l'action de l'anticoagulant qui a été injecté au début de la procédure. Les introducteurs sont ensuite retirés et vous resterez allongé 12 à 18 heures.

Y-A-T-IL DES RISQUES A EFFECTUER UNE ARTERIOGRAPHIE CORONAIRE ?

Comme tout geste invasif, le cathétérisme cardiaque et surtout l'artériographie coronaire peuvent comporter des risques ; ils sont cependant très rares et ils surviennent en général chez des malades très gravement atteints. Diverses études effectuées sur de très grandes séries de patients (plus de 50 000 explorations effectuées en 1990), montrent que l'examen comporte les risques suivants : le risque de décès est de 8 pour 10 000 patients, le risque de perturbations neurologiques de 6 pour 10 000 et le risque d'avoir, à l'issue de l'examen, un infarctus du myocarde de 3 pour 10 000 ; des complications vasculaires au niveau du point de ponction ou au niveau du membre considéré peuvent être observées dans 4 cas sur 1000.

Ces diverses complications s'observent essentiellement chez des patients gravement atteints. En dehors, les risques de l'examen sont extrêmement minimes, et sont largement inférieurs aux risques de l'évolution spontanée de la maladie.

N'hésitez pas à demander à votre médecin, et en particulier à celui qui pratiquera l'examen, de plus amples informations si cela vous paraît nécessaire ; il est à votre disposition.

SURVEILLANCE PENDANT ET APRES L'ANGIOPLASTIE

Pendant l'angioplastie, vous êtes relié à un électrocardiographe qui en permanence surveille les contractions de votre coeur ; de la même manière, les médecins surveillent en permanence la pression artérielle. Dans un petit nombre de cas (3 à 4%), la dilatation de l'artère peut se compliquer d'une réocclusion du vaisseau. Cette réocclusion peut apparaître alors même que vous êtes dans la salle de traitement ou alors que vous êtes revenu dans votre lit. Cette réocclusion de l'artère se manifeste généralement par des douleurs, et / ou des modifications électrocardiographiques. Dans ce cas, le médecin peut être amené à redilater la lésion de façon à maintenir l'artère parfaitement ouverte. Il peut aussi décider de mettre en place un prothèse métallique permettant de maintenir largement béante l'artère. Cette prothèse métallique encore appellée "stent" nécessitera un traitement médical particulier qui sera poursuivi pendant un mois à six semaines.

Dans un très petit nombre de cas, si la recanalisation ou la pose d'un stent n'a pu être réalisée, ou encore si le rétrécissement n'a pu être refranchi en raison de tortuosités importantes des vaisseaux, vous pourrez être amené à être transféré immédiatement dans la salle d'opération pour réaliser un pontage aorto-coronaire.

Il faut en effet rappeler que l'angioplastie coronaire et le pontage aorto-coronaire sont les deux principales méthodes qui permettent de rétablir un flux dans les artères coronaires rétrécies.

Lorsque vous êtes revenu dans votre chambre, on continuera la surveillance de l'électrocardiogramme, la mesure de la pression artérielle et la surveillance des introducteurs qui ont été laissés en place au niveau de la région de l'aine. Comme après une artériographie coronaire, vous ne devez pas mobiliser votre jambe, c'est-à-dire la plier et surtout ne pas vous lever. Si vous ressentez une douleur ou un autre symptôme, n'hésitez pas à appeler immédiatement l'infirmière. Quatre heures après l'angioplastie coronaire, après la prise d'un antalgique par la bouche, l'introducteur sera retiré, une compression locale sera effectuée pour éviter le saignement et vous serez tenu de rester allongé pendant encore 24 h.

Le lendemain de l'angioplastie vous serez autorisé à vous lever et vous pourrez éventuellement être amené à sortir de l'hôpital ce jour ou le jour suivant.

APRES L'ANGIOPLASTIE CORONAIRE

Avant de quitter l'hôpital, on vous remettra une ordonnance avec des médicaments que vous devrez prendre pendant quelque temps ; les résultats de l'angioplastie seront contrôlés tout d'abord par des examens (épreuve d'effort, scintigraphie myocardique) qui seront programés à une date variable suivant les établissements. Ces examens s'effectuent en externe et ne nécessitent pas d'hospitalisation.

S'il n'existe pas de problème au niveau des points de ponction de la région de l'aine, vous pourrez reprendre le travail la semaine suivante.

Les facteurs de risque seront complètement supprimés ; vous devrez :

• cesser totalement et définitivement de fumer,
• faire contrôler votre taux de cholestérol et normaliser votre tension artérielle si vous êtes hypertendu.
• entreprendre le traitement d'un diabète ou d'une obésité.

Dans 25 à 30 % des cas, il est possible que le rétrécissement qui a été dilaté se reconstitue ; la reconstitution de ce rétrécissement s'effectue le plus souvent entre 3 et 6 mois après l'intervention Il est donc indispensable que vous soyez suivi régulièrement par votre cardiologue qui décidera de l'opportunité d'effectuer des contrôles (épreuve d'effort, scintigraphie ou éventuellement une nouvelle artériographie coronaire). Dans tous les cas, la réapparition des symptômes doit vous amener à consulter rapidement votre cardiologue.

L'angioplastie transluminale coronaire est une méthode efficace de revascularisation du myocarde. Si certains détails ou informations vous paraissent obscures ou incomplets, n'hésitez pas à demander des explications complémentaires aux médecins réalisant l'angioplastie.