LES MOYENS D'AGIR

LA CORRECTION DES FACTEURS DE RISQUE

On désigne sous l'appellation de "facteurs de risques" de la maladie coronaire, un certain nombre d'éléments qui peuvent favoriser le développement de cette maladie. On peut schématiquement distinguer deux groupes de facteurs de risque :

• les facteurs sur lesquels la médecine ne peut rien,
• les facteurs que nous pouvons combattre activement.

1. Les facteurs de risque sur lesquels nous ne pouvons rien :
   LE SEXE : l'athérosclérose, ou la maladie coronaire, est trois fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Avant 50 ans, elle est presque exclusivement masculine. Chez la femme, la maladie coronaire apparaît plus tardivement : elle est très rare avant 50 ans, sauf chez les femmes fumeuses où le risque est encore majoré lorsqu'elles prennent la pilule. Il s'agit vraisemblablement d'une protection hormonale cessant après la ménopause ; les traitements hormonaux de substitution prescrits sous stricte surveillance médicale durant la ménopause pourraient également avoir un effet favorable sur le système cardiovasculaire.
    
   L'AGE : la maladie coronaire est surtout fréquente entre 50 et 60 ans. Cependant, on voit de plus en plus d'hommes entre 30 et 40 ans frappés par cette affection.
    
   L'HEREDITE : il existe manifestement dans certaines familles une fréquence tout à fait exceptionnelle de maladies coronaires. Elles peuvent être transmises génétiquement par un facteur agissant directement sur les vaisseaux ou par l'intermédiaire d'autres facteurs de risque tels l'hypertension, le cholestérol, etc ...
    
   Les habitudes alimentaires et le mode de vie en général (qui sont des habitudes familiales) ont également un rôle néfaste.
   S'il ne vous est plus possible de modifier le risque que vous ont transmis vos parents, il faut savoir qu'il est possible que vous l'ayez également transmis à vos enfants. Aussi est-il particulièrement important de détecter chez eux ces facteurs de risque, et de les corriger pour éviter l'apparition d'une maladie coronaire.

2. les facteurs de risque sur lesquels vous pouvez agir :
   LE TABAC : LE PREMIER, LE PLUS FREQUENT CHEZ LES INFARCTUS DE MOINS DE 60 ANS. Toutes les études montrent que la consommation de tabac est extrêmement nocive, favorisant non seulement l'apparition des cancers, mais aussi ce qui vous concerne plus directement, la maladie coronaire.
   Le tabac agit sur la fréquence des atteintes coronaires (le risque est multiplié par 2,5 pour 20 cigarettes par jour et par 5 pour 40 cigarettes par jour par rapport à un non fumeur), et sur la mortalité (la mort subite avant 50 ans est 4 à 5 fois plus fréquente chez les fumeurs que chez les non fumeurs).
   Le taux de rechute est beaucoup plus élevé chez ceux qui continuent de fumer.
    
   Le tabac agit par la nicotine qui entraîne une accélération du rythme cardiaque, une augmentation de la pression artérielle, et donc une augmentation du travail du coeur. Elle favorise les trois mécanismes de la maladie coronaire : l'athérome, la thrombose et le spasme. Elle favorise notamment l'agglutination des plaquettes du sang, laquelle déclenche la formation de caillots. Ce facteur de risque peut être le seul retrouvé chez les patients jeunes qui ont fait un infarctus massif alors que le réseau coronaire est normal. Le tabac agit également par l'intermédiaire de l'oxyde de carbone, qui a pour effet de diminuer les capacités de transport en oxygène des globules rouges et de diminuer ainsi l'oxygénation générale de l'organisme.
   La consommation de tabac est d'autant plus dangereuse qu'elle est commencée jeune, que la fumée est inhalée, que les cigarettes sont plus riches en nicotine, et que le nombre de cigarettes consommées est plus grand
    
   Ce facteur de risque ne peut pas être contrôlé en diminuant la quantité de cigarettes ou en utilisant des cigarettes pauvres en nicotine, mais en arrêtant de fumer.
   Le tabagisme doit être arrêté totalement et définitivement : il est préférable de stopper brutalement plutôt que de tenter de diminuer progressivement la consommation, car elle réaugmente toujours. il ne faut pas non plus tenter de fumer occasionnellement une cigarette car c'est ainsi que tous les récidivistes recommencent à fumer. Bien entendu, l'arrêt du tabagisme est une question de volonté. Vous pouvez vous faire aider éventuellement par une consultation anti-tabac (dans les Centres Hospitaliers), par l'acupuncture ou éventuellement par certains produits pharmaceutiques. Sachez que l'arrêt du tabac est relativement facile tant que vous êtes hospitalisé et devient très difficile quand vous retournez dans votre milieu naturel. Il faut vous méfier également plus particulièrement de votre alimentation ultérieure, car l'arrêt du tabagisme entraîne une prise de poids par compensation alimentaire.
   il faut également savoir que la plupart des rechutes du tabagisme survient dans deux circonstances : euphorie d'un repas bien arrosé entre bons amis et période de contrariétés (sociales, affectives, professionnelles). Dans ces deux circonstances la force de résister à l'envie de fumer est transitoirement diminuée.

ANOMALIE DU METABOLISME DES LIPIDES

Les lipides qui constituent un risque cardio-vasculaire sont essentiellement le cholestérol et les triglycérides. Ils peuvent se déposer dans les parois artérielles. Leur présence en excès dans le sang peut provenir de l'alimentation ou d'un excès de production de ces substances dans l'organisme; Le cholestérol est transporté dans le sang par l'intermédiaire de vecteurs appelés lipoprotéines. La lipoprotéine dite LDL augmente les dépôts de cholestérol dans les parois artérielles : elle est appelée "mauvais" cholestérol. La lipoprotéine dite HDL retire le cholestérol des cellules : elle est appelée "bon" cholestérol.

L'apoprotéine est la partie protétique des lipoprotéines. Une augmentation de l'apoprotéine B signifie qu'il y a un excès de LDL cholestérol. Un taux faible de l'apoprotéine A1 est équivalent à un taux faible de HDL cholestérol. Les deux types de dosages (HDL et LDL cholestérol ou Apo A1 et Apo B lipoprotéines) ayant à peu près la même signification, leur choix dépend surtout des habitudes de votre cardiologue et de votre médecin.

De toute façon, il est souhaitable de maintenir le chiffre total de cholestérol aussi bas que possible : le taux normal varie un peu en fonction de l'âge. Il doit être déterminé après 12 heures de jeûne, donc habituellement le matin à jeun. Pour diminuer le risque cardio-vasculaire, il faut se raprocher par le régime, éventuellement aidé par des médicaments, des chiffres normaux qui sont :

• pour le cholestérol : 2 g / l ;
• pour le cholestérol LDL, un taux inférieur à 1,70 g / l ;
• pour le cholestérol HDL, un taux supérieur à 0,40 g / l ;
• pour l'apoprotéine A1, un taux supérieur à 1,3 g / l ;
• pour l'apoprotéine B, un taux inférieur à 1,3 g / l.

Le laboratoire fournit en général les rapports entre les différentes fractions.
Les triglycérides représentent 80 à 90 % des graisses alimentaires. Dans l'organisme, c'est sous cette forme que les graisses sont stockées. Seule une très petite partie circule dans le sang. Ces graisses sont elles aussi liées à des lipoprotéines. Le taux normal de triglycérides est inférieur à 1,3 g / l.

L'hypercholestérolémie doit être traitée par un régime alimentaire pauvre en graisse d'origine animale et en graisses saturées. Méfiez-vous particulièrement des produits laitiers, des viandes grasses. Vous pouvez par contre consommer sans restriction le veau, les volailles, le poisson. Les graisses insaturées sont d'origine végétale : tournesol, maïs, soja, colza, noix. elles peuvent être utilisées comme assaisonnement. Il faut en consommer suffisamment  car non seulement elles ne sont pas nocives sur le plan artériel, mais elles sont même bénéfiques. Mais il faut se rappeler qu'elles apportent un nombre de calories non négligeable. Si le régime est suffisant pour ramener vos chiffres de cholestérol à la normale, dans certains cas votre médecin peut vous prescrire des médicaments de type hypolipémiants.

L'hypertriglycéridémie témoigne en général d'une intolérance aux sucres ou d'un excès d'apport en alcool. Là encore, un régime adapté et, dans la majorité des cas moins abondant, doit vous permettre de ramener ces chiffres à la normale.

LES AUTRES FACTEURS DE RISQUE

L'HYPERTENSION ARTERIELLE
La pression artérielle normale s'élève légèrement au cours de la vie. elle ne doit pas dépasser 140 pour la maxima et 90 pour la minima exprimées en mm de mercure. Ces chiffres doivent être mesurés au repos et être constatés à plusieurs reprises.

L'hypertension artérielle est un facteur de risque coronaire majeur. Son dépistage n'est pas toujours fait très tôt. il existe dans ce domaine une gamme de médicaments très actifs, d'emploi relativement simple, permettant de ramener les chiffres de pression artérielle à la normale.

Il faut noter qu'après un infarctus du myocarde ou même après un pontage aorto-coronaire, les chiffres de pression artérielle baissent au moins transitoirement.

L'hypertension artérielle, si elle persiste après l'accident cardiaque, doit être l'objet d'un traitement au long cours qui doit être surveillé. Un régime relativement pauvre en sel peut être associé à ce traitement.

LE DIABETE
Il s'agit d'un trouble du métabolisme des hydrates de carbone, se traduisant notamment par une élévation anormale du taux de sucre dans le sang. Il faut opposer schématiquement deux types de diabète :

• le diabéte du sujet maigre par carence en insuline nécessitant un traitement par insuline,
• le diabète avec surcharge pondérale (appelé diabète gras) correspondant au contraire à une sécrétion en excès et inadaptée d'insuline.

A côté de ce diabète évident, il faut connaître l'état de pré-diabète.

Les sujets ont alors un taux de sucre à jeun normal mais ont une mauvaise tolérance aux sucres, et leur glycémie augmente de façon anormale après l'absorption d'hydrates de carbone. Ces cas ne peuvent se dépister que par un examen particulier : l'étude de la courbe d'hyperglycémie provoquée à jeun. en son absence, il est très possible de méconnaître ces états de pré-diabète.

Le diabète, suivant son type (insulino-dépendant ou non) devra également être équilibré au moyen d'un régime associé à une thérapeutique spécifique.

LA SURCHARGE PONDERALE OU L'OBESITE n'est pas en soi un facteur de risque dont la gravité soit démontrée de façon certaine. Elle le devient lorsqu'elle s'accompagne d'autres anomalies comme l'hyperlipidémie, le diabète, l'hypertension artérielle, etc ...

Le poids idéal d'un sujet peut être déterminé en fonction de formules ou d'abaques multiples. Ces chiffres doivent être interprétés avec discernement compte tenu du morphotype du sujet. Grossièrement on peut dire que le poids idéal d'un sujet normal est celui qu'il avait dans sa jeunesse lorsqu'il avait atteint sa taille maximum, soit vers 20 ans environ.

L'obésité doit être corrigée. en effet, elle est très souvent associée à d'autres facteurs de risque dont la correction passe par une perte de poids. De plus, toute surcharge pondérale entraîne un surcroît de travail cardiaque néfaste. Mais la perte de poids doit être progressive et non brutale. Elle doit se faire par un simple régime et sans s'aider de médicaments hormonaux, diurétiques ou de coupe-faim. Il s'agit là encore d'une affaire de volonté comme l'arrêt du tabagisme; Il est fortement conseillé de recourir à l'aide d'un diététicien qui décèlera vos erreurs alimentaires et vous aidera à retrouver un poids normal.

L'HYPERURICEMIE est considérée comme un facteur de risque vasculaire secondaire. Elle peut s'associer à d'autres facteurs de risque.

L'hyperuricémie ou la goutte doit être traitée par un régime évitant la viande, les abats, les crustacés, etc... , éventuellement associé à un médicament hypo-uricémiant.

LA PRISE D'UN CONTRACEPTIF ORAL, la pilule, a une action néfaste tout à fait certaine, surtout si elle s'accompagne d'un tabagisme, d'une hypertension artérielle ou d'une hypercholestérolémie.

LA SEDENTARITE (ou absence d'activité physique habituelle) est également un des éléments qui favorisent l'apparition d'une atteinte coronaire.

LE STRESS, toute agression qui frappe notre organisme provoque une réaction. L'ensemble de ces phénomènes est désigné sous le vocable de "stress". Les situations de stress sont très nombreuses : le bruit, le surmenage, les conflits notamment familiaux, les difficultés financières ou autres, mais aussi un profil psychologique particulier (anxiété, perfectionnisme).

VOTRE COMPORTEMENT ULTERIEUR

Votre comportement psychologique est toujours la résultante des problèmes qui vous assaillent et de la réponse que vous leur donnez. Puisqu'il nous est pratiquement impossible d'agir sur des problèmes auquels nous devons faire face, il faut impérativement modifier la réponse que nous leur apportons. Ceci va bien entendu nécessiter une modification du comportement de l'appréciation des événements, en un mot de l'échelle des valeurs.

• La famille :
  Le conjoint a un rôle important et difficile. Il peut devenir trop "maternel", imposant des interdits de toute sorte aussi frustrants qu'immérités. C'est pour cela qu'il est nécessaire qu'il soit informé des problèmes par le médecin de famill et par le cardiologue.

• Dans votre travail :
  Vous pouvez rencontrer deux sortes de difficultés :

  • Votre situation professionnelle peut être difficile pour des raisons physiques ou psychologiques, et votre entourage n'en tient pas compte. La solution résultera d'une confrontation des avis de votre cardiologue d'une part, de votre médecin du travail d'autre part, et enfin de vos supérieurs ou collaborateurs.
  • On peut, au contraire, majorer la gravité de votre état et on en profite pour essayer de vous mettre sur la "touche". Cette situation, très pénible sur le plan psychologique, vous demandera beaucoup de patience. Il faut bannir toute aggressivité et essayer de refaire progressivement vos preuves. Notons que, très souvent, l'aptitude au travail redevient ou reste très supérieure à ce que l'entourage imagine.

Dans tous les cas, il faut souligner l'intérêt de l'avis technique que vous donnera votre cardiologue en tenant compte notamment des résultats de la rééducation et des épreuves d'effort.

VOTRE MODE DE VIE

• L'environnement : le séjour en altitude supérieure à 1500 mètres est possible en l'absence de séquelles et après avis du médecin. La marche en altitude n'a aucun inconvénient sur votre état cardiaque s'il est stable, si vous n'êtes pas essoufflé et si vous n'avez pas d'angine de poitrine.
   
  Le séjour au bord de la mer n'a aucun inconvénient. Les baignades sont cependant à éviter si la température de l'eau n'est pas supérieure à 20 °C et particulièrement si vous avez les doigts qui deviennent blanc au contact du froid ou de l'eau froide (maladie de Raynaud). Evitez de nager au large et nagez plutôt parallèlement à la côte.
   
  L'exposition au soleil ne présente pas plus d'inconvénient que pour un sujet sain, sauf pour les patients traités par certains médicaments qui peuvent provoquer une hypersensibilité de la peau aux rayons solaires, et l'exposition prolongée doit être évitée chez les patients hypertendus.
   
  Le séjour à la campagne est tout à fait conseillé. Il vous apportera calme et détente à condition de ne pas en profiter pour entreprendre des travaux au-dessus de vos possibilités.

• Le climat : le froid risque de déclencher des douleurs d'angine de poitrine. Il faut éviter les efforts brusques ou les faire précéder d'un échauffement préalable indispensable. Il peut être nécessaire de prendre un comprimé de trinitrine avant de sortir. Le vent est également mal toléré surtout lorsqu'il est froid.

• L'alimentation : même si aucun régime particulier ne vous est nécessaire, il est souhaitable d'observer quelques règles simples d'hygiène alimentaire :

  • équilibrez vos trois repas entre eux, en quantié et en qualité : prévoyez à chaque repas (petit déjeuner compris), une crudité (légume ou fruit), une part de légume vert, féculent ou céréales, un produit laitier, et une portion de viande ou poisson au moins une fois par jour. Modérez votre apport de sel ;
  • évitez le grignotage entre les repas ;
  • réduisez votre consommation de corps gras : privilégiez les viandes "maigres" (volaille, lapin, veau...), tous les poissons, les produits laitiers "allégés" ;
  • enfin, consacrez  au moins vingt minutes à votre repas, si possible dans une atmosphère calme et détendue ;
  • adaptez votre alimentation à votre activité physique ;
  • le vin occupe une place importante dans le coeur de chaque Français. En conséquence cette question doit être traitée avec objectivité, tout en essayant de respecter les valeurs et symboles que beaucoup lui attribuent. Si la modération est fortement conseillée, il est quand même raisonnable de dire qu'une dose de 15 à 30 centilitres de vin rouge par jour favorise la diminution du taux de mauvais cholestérol et a un effet anti-thrombosique (comme l'aspirine).

• Le repos et le sommeil : si l'absence d'activité physique est très préjudiciable, il ne faut pas tomber dans l'excès inverse. Le repos doit donc être respecté, pour maintenir une bonne forme physique ou mentale. Il faut notamment alterner des périodes d'activité relativement importantes et des prériodes de détente. Dans la mesure du possible, il est souhaitable d'avoir des horaires réguliers.

• La sexualité : l'activité sexuelle peut reprendre habituellement sans inconvénient lors de la convalescence après la sortie de l'hôpital. Néanmoins, chaque cas est un cas d'espèce. Demandez à votre cardiologue son avis dans votre cas. On peut considérer que l'activité sexuelle peut être reprise dès que vous êtes en état de monter deux étages sans symptôme. Il peut être utile que votre conjoint soit informé par votre médecin en même temps que vous-même, pour lui ôter toute inquiétude.

• Les déplacements : la conduite automobile constitue pour certains une source de stress non négligeable. Il est préférable de ne pas la reprendre immédiatement après la sortie de l'hôpital et de faire de petits essais en étant accompagné. De toute façon, il faut conduire prudemment, éviter d'être agressif vis-à-vis des autres conducteurs et ne pas oublier de boucler sa ceinture de sécurité. Il est conseillé de ne pas faire de long voyage sans interruption.
  Quand aux voyages en avions de ligne, ils n'ont aucun inconvénient à condition d'arriver en avance à l'aéroport pour éviter toute précipitation, et d'éviter de transporter tout seul de lourds bagages ; il est plus important de s'enquérir des possibilités de soin dans les pays où l'on se rend.

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