LE STIMULATEUR CARDIAQUE

POURQUOI METTRE EN PLACE UN STIMULATEUR CARDIAQUE ?

Le système de conduction de l'électricité intracardiaque peut être altéré, rarement par un défaut congénital, beaucoup plus fréquemment par un défaut acquis dû au vieillissement, à une cardiomyopathie, à l'hypertension artérielle ou à une maladie coronaire par exemple.
Cela se traduit, pour le patient, par un coeur trop lent et par la survenue de malaises, allant d'une simple absence à la syncope avec chute (parfois avec traumatisme crânien, fractures), toutes ces manifestations témoignant d'une irrigation cérébrale insuffisante. C'est dans ce type de pathologies qu'un stimulateur cardiaque (apparu en 1959) sera proposé.
Parfois quelques examens seront pratiqués pour en confirmer l'indication : enregistrement électrocardiographique pendant 24 heures (Holter), exploration des voies de conduction comportant une montée de sonde au niveau du coeur (exploration électrophysiologique).

COMMENT EST FAIT UN STIMULATEUR CARDIAQUE ?

Pour stimuler un coeur il faut deux éléments :

• Un ou deux fils d'électrodes,
• Un générateur d'impulsions.

Les fils électrodes Ils sont vissés dans le connecteur qui surmonte la partie métallique du stimulateur. Le fil est constitué de spires métalliques recouvertes d'un isolant. Il se termine par une extrémité - l'électrode - destinée à être placée à l'intérieur de l'oreillette (sonde atriale) ou du ventricule droit . Cette électrode est en platine ou en carbone surmontée de petites barbes qui servent à l'accrocher au niveau de l'endocarde (tunique interne du coeur). il existe aussi des électrodes constituées d'une vis, surtout utilisées pour être fixées dans l'oreillette.

Extrémité des sondes d'implantation

Les fils dit "bipolaires" comportent deux conducteurs isolés individuellement, terminés par deux électrodes intracardiaques. La stimulation peut être bipolaire (à condition que la sonde soit bipolaire) ou unipolaire, dans ce cas c'est le métal du stimulateur qui fait masse (pôle positif).

Le générateur d'impulsions
C'est le stimulateur proprement dit, appelé souvent pacemaker, surnommé pile. il est constitué de deux parties :

• une pile chimique comportant du lithium associé à de l'iode,
• un circuit électronique.

Le tout est incorporé dans un boitier en titane léger (environ 25 g), mince (6 à 8 mm d'épaisseur), aux formes étudiées pour passer le plus inaperçu possible une fois implanté.
Les stimulateurs "monochambres" ne comportent qu'une sortie destinée au ventricule (presque toujours) ou à l'oreillette (très rarement). Les modèles "doubles chambres" stimulent oreillette et ventricule. en 1999, plus de 60% des stimulateurs étaient double chambre. On parle de stimulateurs asservis (mono ou double chambre) quand ils incorporent un dispositif permettant une accélération à l'effort. Presque tous les stimulateurs modernes sont asservis.

LA MISE EN PLACE

L'intervention Elle se fait presque toujours sous anesthésie locale. Le procédé en est simple : le cardiologue fait une petite incision au niveau du pli de l'épaule qui servira à introduire les électrodes et le stimulateur. Les sondes sont poussées, sous contrôle radioscopique, jusqu'au ventricule et / ou l'oreillette droite. Après diverses mesures, le stimulateur est placé sous la peau préalablement décollée. L'intervention dure environ 3/4 d'heures, parfois un peu plus, parfois un peu moins ; elle est, en règle générale, fort bien supportée. La douleur post-opératoire est acceptable, le patient peut se lever immédiatement ou le lendemain de l'intervention, il ne reste hospitalisé que quelques jours sauf cas particulier. Le retour chez soi est ensuite possible muni d'un carnet de surveillance mentionnant : les caractéristiques du stimulateur et de l'électrode, les réglages sélectionnés, la date du premier rendez-vous de contrôle.

Position du stimulateur cardiaque : 1 : Stimulateur cardiaque ; 2 : Veine Cave, 3 : Electrode ; 4 : Artère pulmonaire, 5: Aorte.

LA SURVEILLANCE

La surveillance locale et initiale

• La cicatrisation n'est pas terminée à la sortie de l'hôpital. Il faut donc surveiller l'évolution jusqu'à l'ablation du fil de suture vers le dixième jour (s'il ne s'agit pas d'un fil résorbable). Toute rougeur, douleur au niveau d'un angle du boitier, toute fièvre et surtout tout écoulement apparaissant après l'intervention indiquent une mauvaise tolérance ou une infection. Une consultation auprès du Centre d'implantation s'impose sans délai. Bains et douches sont autorisés à partir du quinzième jour, voire avant si la cicatrice est protégée par un pansement hermétique.
  L'apparition de contractions rythmiques des muscles autours du boitier, ou la survenue d'un gonflement du bras du côté implanté avec sensation de lourdeur et de fourmillements doivent également être signalés sans retard.

• Un mois à six semaines après l'implantation, un contrôle auprès du Centre d'implantation ou du cardiologue est nécessaire.

Appareil permettant le contrôle et la programmation.

La surveillance à long terme

• Au troisième mois, le médecin stimuliste procède aux réglages éventuels et définitifs du stimulateur implanté en se servant d'un programmateur.

• Le stimulateur : une sécurité, pas un handicap.
  Grâce au stimulateur, les symptômes induits par les ralentissements excessifs de la fréquence cardiaque vont disparaître. tout ce qui était interdit avant l'implantation est dorénavant autorisé : conduite automobile, jardinage, voyages, travaux ménagers, etc.
  Attention ! chaque patient est un cas particulier, certains ont un coeur en parfait état, d'autres, mis à part leur problème de conduction, ont un myocarde fatigué ; c'est donc au cardiologue ou au médecin traitant de donner des directives précises. Le stimulateur n'interdit pas, mais au contraire autorise la prescription de certains médicaments pouvant s'avérer dangereux chez un sujet ayant un coeur lent.

• La durée de vie des stimulateurs est variable, elle dépend de la capacité de la pile, de la fréquence de stimulation, de la consommation de courant. Grâce à la programmation, on peut généralement réduire la consommation et augmenter la longévité. Les stimulateurs sont garantis quatre ans, ils dépassent généralement cinq voire sept ans. Ce n'est pas parce qu'un stimulateur "dépanne" en permanence qu'il faut s'inquiéter, la longévité théorique est calculée avec une stimulation à 100%.

L'usure
Les signes d'usure varient selon les modèles de stimulateurs. Ils surviennent très progressivement, en plusieurs mois. Le cardiologue peut déceler les premiers signes d'usure - survenant sans aucune modification de fonctionnement - en se servant d'un aimant ou, c'est plus précis, grâce au programmateur servant au réglage. Une vérification cardiologique tous les quatre à six mois permet une grande sécurité. Si les premiers signes d'usure ne sont pas identifié par le spécialiste, le stimulateur se ralentit (10% environ) ou devient incapable de s'accélérer à l'effort. Le patient ou le médecin peuvent s'en rendre compte, il reste encore quelques mois avant que l'appareil s'arrête par épuisement de sa pile. Ce comportement assure une grande sécurité. Il suffit d'un minimum de précautions. La surveillance doit bien sûr être rapprochée (tous les trois à quatre mois) quand le stimulateur approche du terme de sa durée de vie théorique.

Le type de pannes
Aucun appareillage n'est parfait, des problèmes peuvent intervenir concernant plus les fils que le stimulateur. Tout malaise, essoufflement anormal, et bien entendu, toute syncope, doivent faire suspecter une défaillance possible de l'appareillage.

N'oubliez pas de faire un bilan cardiologique deux fois par an, même si tout va bien. Il est inutile de prendre son pouls sauf en cas de symptômes pouvant faire suspecter une panne. Le stimulateur est un corps étranger. S'il fait mal, si la peau rougit ou est anormalement fine en regard du stimulateur, il faut immédiatement demander l'avis du médecin implanteur qui peut éventuellement réenfouir le stimulateur plus profondément.

Le changement de stimulateur
C'est une intervention encore plus simple que la mise en place initiale puisqu'il suffit de déconnecter l'ancien boîtier et de le remplacer par un nouveau. Si l'électrode est très ancienne ou suspecte, on peu la changer, ce qui complique un peu l'intervention, mais il n'y a rien d'alarmant. Pendant la déconnection des sondes, un stimulateur externe assure le relais et évite les possibles arrêts cardiaques.

LES PRECAUTIONS DE LA VIE QUOTIDIENNE

Les trois premiers mois : le rodage
Le patient doit  s'habituer psychologiquement  et physiquement à cette trentaine de grammes supplémentaires. Quelques règles élementaires sont à respecter pour prévenir les incidents ou, à défaut, les détecter avant qu'ils ne dégénèrent en accident.

Evitez les mouvements violents et prolongés du bras pouvant entraîner des lésions des tissus au contact du boîtier et au pire un véritable rejet mécanique avec perforation de la peau. On déconseille l'usage intensif de la faux, de la cisaille, du rabot et de toute activité faisant beaucoup bouger le stimulateur. Les chasseurs, les joueurs de tennis, préviendront le médecin qui mettra en place le stimulateur du côté du bras le moins sollicité. La tendance est d'implanter les stimulateurs à gauche chez les droitiers.

Il n'est pas interdit de se coucher du côté du stimulateur, l'appareil doit être mobile sous la peau, il a toujours tendance à migrer légèrement vers le bas.

L'environnement
"Mon stimulateur cardiaque peut-il être déréglé par des influences extérieures ?"
Les constructeurs ont équipé progressivement les stimulateurs cardiaques de protections qui sont aujourd'hui d'une très grande efficacité pour prévenir tout dérèglement du système de stimulation face à la majorité des interférences possibles. Il existe néanmoins des situations à risques et des précautions élémentaires à prendre.

L'environnement de la vie courante
L'environnement domestique ne pose généralement guère de problèmes d'interférences. Un patient implanté doit impérativement éviter de réparer des moteurs électriques en marche et de s'exposer plus que tout autre aux risques d'électrocution.

• Les appareils électroménagers ne font pas courir de risques particuliers dans leur ensemble s'ils sont en état normal de fonctionnement : télévision (même de près), jeux vidéo, magnétoscope, emploi d'une télécommande, aspirateurs, robots ménagers, fours électriques, fours à micro-ondes, plaques chauffantes vitro-céramiques. Les plaques à induction, par contre, constituent un risque potentiel sérieux pour un porteur de stimulateur cardiaque.

• Les systèmes d'alarme domestiques n'ont aucune influence sur les stimulateurs cardiaques. Il en est de même des téléalarmes, ces émetteurs que des personnes généralement âgées portent en collier, et qui peuvent être actionnés pour déclencher automatiquement par un système téléphonique une alarme dans un centre choisi.

• Les téléphones sans fil utilisés à la maison ne posent aucun problème. Les téléphones "portables" doivent être utilisés à une distance d'au moins 15 cm du stimulateur cardiaque. Bien que le risque d'interférence soit minime avec ces appareils de 2 watts, il vaut mieux ne pas les ranger dans une poche en regard du stimulateur et se servir de l'oreille droite si le stimulateur est à gauche ...

• A l'atelier ou au jardin, il n'y a aucun problème à utiliser un appareillage électrique en bon état de marche, à condition que l'on n'approche pas un moteur électrique au contact de l'épaule où est implanté le stimulateur.

• Hors de chez soi, les lieux potentiellement très dangereux pour un porteur de stimulateur cardiaque (transformateurs électriques, radars ...) sont de toute façon inaccessibles au public. On a pu montrer par ailleurs que le voisinage de lignes à haute tension n'a, dans l'immense majorité des cas, aucune influence sur les systèmes de stimulation cardiaque.

• Les portiques de détection d'armes utilisés dans les aéroports, sont sans danger avec les stimulateurs modernes qui peuvent tout au plus enclencher une fausse alarme. La tradition veut que le porteur de stimulateur ne passe pas au travers de ces portiques en présentant sa carte d'identification aux services de sécurité.

• Les portiques antivols, placés à la sortie des magasins, sont de conception très variable, la plupart sont sans danger. Quelques-uns peuvent provoquer une accélération ou un arrêt du stimulateur pendant la traversée. Le danger est plus potentiel que réel. Par prudence on conseille de ne pas s'attarder dans les portiques et de signaler tout symptôme anormal motivant une enquête. Il est tout-à-fait inutile de faire l'acquisition d'une "chemise blindée".

Les interférences rencontrées dans la vie professionnelle
Certaines professions exposent les porteurs de stimulateurs à des interférences électriques, magnétiques et électromagnétiques parfois très importantes et susceptibles d'être nuisibles à la qualité de la stimulation cardiaque. Les circonstances d'exposition étant innombrables, il est impossible de les envisager toutes. Il est conseillé, chaque fois que cela est possible, de considérer le risque en accord avec le médecin du travail.

L'environnement médical
Les sources dangereuses sont maintenat bien connues des professionnels de santé. Il s'agit surtout de l'usage du bistouri électrique, des séances de radiothérapie, de lithotritie et de l'imagerie par I.R.M. (ce type d'imagerie, dite par résonnance magnétique nucléaire, est d'ailleurs contre-indiqué à tout porteur de stimulateur cardiaque). La seule précaution à prendre est d'informer au préalable ces médecins. Il faudra également prévenir son chirurgien dentiste de la présence et de la localisation du stimulateur cardiaque, de même que son masseur kinésithérapeute.

EN CONCLUSION

Un appareillage fiable, une technique d'implantation simple, une vie quasi normale, des contrôles cardiologiques tous les six mois, voila ce qu'il faut garder en mémoire. N'oubliez pas que le stimulateur ne fait que traiter le coeur lent. Le pouls ne doit jamais descendre en-dessous de la valeur signalée comme signe d'usure mais il peut s'accélérer. Le stimulateur n'est pas un régulateur, il interdit simplement au coeur de descendre en dessous d'une certaine fréquence. L'usure est progressive, détectée par le cardiologue avant tout symptôme.