SUTURES - LIGATURES

Qu'est-ce qu'une Suture médicale ?

Une suture médicale est un acte chirurgical qui consiste principalement à rapprocher les berges de plaies accidentelles ou post-opératoires et à immobiliser les tissus les uns en face des autres, sans tension excessive, afin d'en faciliter la cicatrisation. C'est également, par extension, le terme qui désigne le matériel utilisé pour procéder à cette opération.

Une ligature est un acte chirurgical qui consiste à placer puis serrer un lien autours d'un organe, en vue d'en interrompre la continuité, avant d'éventuellement le sectionner. Les ligatures les plus nombreuses sont celles réalisées sur des vaisseaux sanguins, pour prévenir ou arrêter l'écoulement du sang. On peut également ligaturer les trompes de Fallope (dans un but contraceptif), le canal cystique (pour retirer la vésicule biliaire) etc ...
Le lien est réalisé le plus souvent avec un fil stérile non serti (sans aiguille) que l'on appelle par extension Ligature.

Quel matériel utiliser pour réaliser une Suture médicale ?

Il y a actuellement plusieurs types de dispositifs médicaux utilisables pour réaliser des sutures. On peut distinguer :
Les sutures chirurgicales.
Les agrafes chirurgicales.
Les sutures cutanées adhésives (Strips).
Les colles cutanées (ou colles tissulaires).

Le choix du type de dispositif à utiliser va dépendre de nombreux paramètres tels que la localisation, la nature, la taille de la plaie etc ...
Pour des plaies peu profondes, franches sans perte de substance et non exsudatives, le chirurgien utilisera principalement des sutures chirurgicales et / ou des agrafes chirurgicales, mais il pourra éventuellement employer des sutures adhésives ou des colles cutanées.
Pour des plaies profondes ou des sutures d'organes, le chirurgien utilisera des sutures chirurgicales et / ou des agrafes chirurgicales.

Les sutures chirurgicales

Ce sont les sutures les plus employées en raison de leur polyvalence, car il existe des sutures chirurgicales adaptées à tous les cas de figure. Elle sont généralement constituées d'un fil serti d'une aiguille.
Le choix de la suture la plus adaptée à une intervention donnée dépend de critères portant à la fois sur le fil et sur l'aiguille et déterminés par la nature et l'emplacement de l'intervention ainsi que par les préférences du chirurgien.

Le choix du fil :
Les fils de suture se présentent en différents diamètres et différents matériaux. Ils peuvent être constitués d'un seul fil (on parle de monofilament ou monofil) ou de plusieurs fils tressés. Ils peuvent être résorbables ou non.
De la combinaison de ces différents paramètres vont découler les propriétés du fil (biocompatibilité, capillarité, tenue des noeuds, solidité, temps de résorption, souplesse ...), donc ses indications d'utilisation.

Constitués d'une seul fil à surface lisse, les monofilaments ont un effet capilaire quasi-nul (les débris tissulaires et les germes adhèrent peu à leur surface). Ils sont donc bien adaptés aux milieux contaminés. Ils glissent facilement dans les tissus et permettent un coulissage aisé des boucles. En revanche ils sont plus rigides que les fils tressés. Leur manipulation et le nouage des noeuds sont donc plus difficiles (pour assurer la sécurité des noeuds, des boucles supplémentaires sont souvent recommandées).

Les multifilaments ou fils tressés présentent un risque d'infection plus important en raison de leur capilarité. Avec leur surface non-lisse, ils glissent moins bien dans les tissus et (sauf traitement de surface) sont donc moins utilisés sur les tissus fragiles en raison des traumatismes potentiels qu'ils pourraient provoquer. Le risque de blocage des boucles est plus important, mais la tenue des noeuds est nettement meilleure et fait donc perdre moins de temps au chirurgien. Dépourvus de mémoire de forme, ils sont aussi plus souples et plus faciles à manipuler, tout en offrant une résistance à la rupture supérieure (à diamètre identique).

Les fils des sutures résorbables sont constitués de matériaux synthétiques de type polymère ou copolymères (le catgut d'origine animale n'étant plus utilisable en Europe).
Ces matériaux se dégradent par hydrolyse et entrainent la disparition progressive du fil en quelques jours ou quelques semaines (La vitesse de dégradation différant pour chaque matériau). A terme, il n'y a plus de corps étranger dans l'organisme, donc plus de risque de réaction inflammatoire, sans que cela ait nécessité une nouvelle intervention chirurgicale.
La perte de matière se traduit également par une perte de résistance du fil. Connaitre la vitesse de perte de résistance est essentielle dans le choix d'un type de fil résorbable, car la ligature doit avoir une solidité suffisante pour maintenir en place les tissus rapprochés au moins pendant toute la phase de cicatrisation.
Les sutures résorbables sont principalement utilisées sur des tissus internes, sur des zones difficiles d'accès ou pour les cicatrisations de courte durée.

Les fils des sutures non-résorbables sont constitués de matériaux plus variés. Ils peuvent être d'origine naturelle (soie, lin) ou synthétique (polyamides, polyesters, polypropylène ou acier inoxydable).
Ces matériaux ne se décomposent pas avec le temps. Les fils doivent donc être soit laissés définitivement en place, soit retirés après cicatrisation.
Les matériaux des fils de suture non-résorbables doivent offrir une bonne biocompatibilité (capacité à ne pas interférer avec le milieu biologique dans lequel il sont utilisés) pour ne pas provoquer de réaction de rejet ou d'inflamation.
Les fils en soie bénéficient des avantages de cette matière naturelle. Elle est souple, peu élastique (bon serrage des noeuds), mais capillaire et relativement fragile. Sa tolérance tissulaire est variable (inflammations).
Les fils en polyamides sont résistants et très élastiques.
Les fils en polyéthylènes sont moins durs et offrent une meilleure tenue que les fils en polyamides.
Les fils en polypropylènes sont inaltérables et présentent une très bonne compatibilité tissulaire.
Les fils en polyesters présentent une grande résistance au déchirement et sont bien tolérés.
On utilise souvent des sutures non résorbables pour un usage cutané ; pour les cicatrisations longues ; ou plus généralement quand les modèles résorbables ne sont pas adaptés.

Le choix de l'aiguille :
Il existe une grande variété d’aiguilles qui se caractérisent par leur corps et leur pointe.
Le corps de l'aiguille peut être droit ou courbe, avec une longueur variant de 2 mm à 10 cm ; ou pour les modèles courbes une longueur de 1/4 de cercle ; 3/8 de cercle ; 1/2 cercle ou 5/8 de cercle. Les aiguilles droites sont adaptées pour les plans superficiels et les aiguilles courbes pour les plans profonds. En général, plus le plan du tissu à suturer est profond plus l'aiguille doit être courbée.
Le diamètre varie avec la longueur de 0.2 à 1,2 mm. Il doit être suffisamment grand pour que l'aiguille ne se torde pas et ne se casse pas en traversant les tissus et assez petit pour ne pas les endommager inutilement.
Le corps peut avoir une section ronde, carrée, triangulaire, ronde avec aplats, striée ...
La pointe peut être de type mousse, ronde, triangulaire, spatulée, lancéolée, biseautée ...
En combinant un type de corps et un type de pointe, on obtient un aiguille dotée de capacités et performances uniques. Les combinaisons possibles sont très nombreuses et permettent de s'adapter aux besoins des professionnels de santé. Parmis les combinaisons classiques nous pouvons trouver :

Un corps rond combiné à une pointe mousse permet d'obtenir une aiguille dite atraumatique.
Dotée d'un pouvoir de pénétration très faible, cette pointe pénètre les tissus en écartant les fibres sans les sectionner. Elle provoque donc très peu de dommages et est bien adaptée à une utilisation courte sur des tissus délicats et fragiles (tissus hépathiques, rénaux ...) .
En revanche, elle n'est pas du tout adaptée à une utilisation prolongée ou sur des tissus denses comme la peau.

Un corps triangulaire combiné à une pointe triangulaire permet d'obtenir une aiguille à la pénétration optimale.
Elle pénètre facilement tous les tissus mais les endommages au passage. C'est particulièrement vrai si une arête tranchante est dirigée vers l'intérieur (aiguille de type cutting). C'est moins le cas quand le tranchant de l'aiguille est dirigé vers l'extérieur (aiguille de type reverse-cutting).
Ce type d'aiguille est bien indiqué pour les tissus solides et fermes (tendons, cartilages, peau ...)

Un corps rond combiné à une pointe triangulaire permet d'obtenir une aiguille dite Tapercut.
Elle offre un bon compromis entre pénétration et préservation des tissus. Avec son grand pouvoir de pénétration, cette aiguille est utilisable dans la plupart des tissus, que ce soit pour de la chirurgie vasculaire, gynécologique, viscérale ...

Les agrafes chirurgicales

Ces dispositifs médicaux sont une alternative efficace aux sutures classiques à fil.
Réalisées en acier inoxydable et parfaitement tolérées par l'organisme, ces agrafes sont mises en place à l'aide d'agrafeuses spécifiques à usage unique. La pose est simple, très rapide et peu traumatisante. La réaction inflammatoire et le risque d'infection sont réduits.

Les indications d'utilisation d'agrafes chirurgicales sont nombreuses que ce soit en chirurgie générale, viscérale, esthétique ... Elles sont adaptées au traitement de plaies simples, récentes, franches, non contuses. Elles sont contre-indiquées pour des plaies à bords déchiquetés, anfractueuses avec perte de substance ou des plaies du visage. Elles ne sont pas recommandées pour une utilisation dans une région où elles pourraient créer une gêne fonctionnelle : région interdigitale, points d’appuis (fesses, dos...).

Le retrait des agrafes cutanées est réalisé, après cicatrisation, à l'aide d'un Ôte-agrafe. Cet instrument médical à usage unique se présente sous la forme d'une pince ou d'un ciseau. Il permet d'enlever facilement les agrafes, sans endommager la peau, avec un maximum de sécurité et un minimum d'inconfort pour le patient.

Les sutures cutanées adhésives (Strips)

Ces sutures sont indiquées pour la reprise de cicatrices superficielles en post-opératoire ou le rapprochement des berges de plaies simples peu profondes et non-exsudatives.
Elles se présentent sous la forme de bandelettes constituées d'un support hypoallergénique enduit d'un adhésif à fort pouvoir d'adhérence.

Faciles à manipuler, elles se posent facilement et sans douleur et ne nécessitent pas de matériel spécifique pour pouvoir être mises en place.

Dotées d'une bonne adhérence, elles peuvent être employées seules ou en complément d'agrafes chirurgicales, de fils de sutures ou de colle cutanée.

En utilisant des bandelettes de sutures de plaies comme le Steri-Strip, le Leukosan Strip ou l'Urgo Strip, à la place de sutures chirurgicales classiques, le praticien réduit les risques de surinfection et permet souvent d'obtenir des cicatrices plus discrète. C'est la raison pour laquelle ces sutures adhésives sont souvent utilisées pour les plaies du visage.

Les colles cutanées

Il existe plusieurs types de colles tissulaires. Celles utilisées pour réaliser des sutures sont des colles synthétiques à base de cyanocrylate comme le Dermabond.
Ce sont des colles à très haute viscosité que l'on applique directement sur la plaie. Elles vont polymériser en quelques minutes et former un film imperméable, robuste et souple qui va protéger la plaie des contaminations. Cette pellicule maintient la plaie fermée en toute sécurité jusqu'à ce que la résistance de la cicatrice soit suffisante. Elle disparait ensuite en quelques jours quand la couche cutanée la plus superficielle s'est renouvelée.

Ces colles sont d'une application rapide, indolore et atraumatique. En outre, contrairement aux agrafes et aux fils, elles ne nécessitent pas de retrait ultérieur.

Elles sont indiquées pour traiter des incisions propres et franches ou des plaies superficielles sans tension et non-souillées d'une taille réduite (souvent moins de 5 cm).
Elles ne doivent pas être utilisées sur des muqueuses, les tissus vasculaires et nerveux, ou les zones fonctionnelles très mobiles (genoux, mains ..)

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