QU'EST-CE QUE LE CHOLESTEROL ?

Le Cholestérol est un lipide. Il fait partie des lipides qui circulent dans notre sang avec les triglycérides et les phospholipides. Ce terme "lipide" vient du grec lipos (= graisse). On différencie graisses et huiles car ces dernières sont liquides à température ambiante alors que les graisses sont solides. Cela dit, chauffez une graisse (dans une poêle par exemple) et elle deviendra liquide comme de l'huile ; à l'inverse, refroidissez une huile (au congélateur par exemple) et elle deviendra solide !

Le cholestérol est un lipide solide de poids moléculaire élevé avec une structure complexe hétérocyclique (voir le schémas du cholestérol ci-dessous). Il se trouve uniquement chez l'homme et chez l'animal et non chez les végétaux.

Le cholestérol est indispensable à notre organisme qui en a besoin et toutes les cellules de notre corps utilisent et contiennent du cholestérol. C'est un des constituants des membranes qui entourent les cellules, mais c'est aussi un précurseur des acides biliaires qui sont présents dans la bile. Les hormones stéroïdes comme les hormones sexuelles et la vitamine D sont fabriqués par notre organisme à partir du cholestérol.

CHOLESTEROL ET TRIGLYCERIDES

Le cholestérol peut-être sous forme "libre" ou estérifié, c'est-à-dire combiné avec un acide gras. Un acide gras est en quelque sorte le complément du cholestérol, car il s'agit d'une structure simple faite de l'enchaînement de plusieurs carbones (d'une dizaine à une vingtaine) ; lorsque trois acides gras sont reliés par du glycérol, il s'agit de triglycérides (tri comme trois).

Les acides gras et les triglycérides sont les graisses que nous voyons tous les jours sous forme d'huile, de beurre, du gras de la viande ou du jambon par exemple ; par contre le cholestérol reste invisible et est mélangé en petites quantités dans certains aliments (le jaune d'oeuf en particulier). Nous mangeons chaque jour plusieurs dizaines de grammes de graisse (donc d'acides gras ou de triglycérides alimentaires) et seulement quelques centaines de milligrammes de cholestérol (soit 100 fois moins).

Le cholestérol et les triglycérides sont les lipides indispensables au bon fonctionnement de notre organisme et ils s'opposent et se complètent aussi bien en terme de structure et de finalité (voir encadré) qu'en ce qui concerne leur relation avec l'athérosclérose. C'est pour cela que leur dosage est souvent réalisé en même temps et que le diagnostic des anomalies des lipides sanguins repose sur l'étude de leur taux ; enfin le régime à conseiller est différent.

D'OU VIENT LE CHOLESTEROL ?

Même si toutes les cellules de notre organisme sont capables de fabriquer du cholestérol, elles préfèrent utiliser celui qui est apporté par la circulation sanguine. C'est le foie qui fabrique près des deux tiers du cholestérol qui circule ; le cholestérol apporté par l'alimentation ne représente qu'un tiers. Certains aliments favorisent l'augmentation du cholestérol, mais c'est avant tout le type d'acide gras présent dans les matière grasses utilisées dans la cuisine qui est en cause, les plus nocifs étant les acides gras saturés. Il existe donc des phénomènes de régulation entre les apports alimentaires de cholestérol et d'acides gras et la synthèse par le foie : ce qui permet de comprendre que l'apport alimentaire de cholestérolet de graisses alimentaires à des effets multiples sur le taux de cholestérol dans le sang.

En fait, tout le problème du cholestérol est son transport dans le sang, car comme les autres graisses, il n'est pas soluble dans l'eau (et dans le sang). Il doit donc s'intégrer dans une structure complexe qui comporte des lipides et des protéines (des lipoprotéines). C'est au sein de ces lipoprotéines que le cholestérol part du foie pour circuler dans le sang et rejoindre les tissus qui en ont besoin. Un circuit inverse permet de ramener le cholestérol des tissus vers le foie.

"BON" OU "MAUVAIS" CHOLESTEROL

Il s'agit toujours de cholestérol et ces deux fractions sont dosées en même temps sous le terme de cholestérol total. On peut diviser ce cholestérol total en "mauvais" et "bon" cholestérol : ce sont les lipoprotéines et leur composition qui vont permettre d'identifier ces différentes fractions.

Dans le cas du "mauvais" cholestérol, il s'agit de lipoprotéines de faible densité (les LDL) fabriquées par le foie qui vont transporter le cholestérol vers les tissus pour y être capté, et qui peut s'accumuler dans les parois artérielles lorsque sa concentration est trop élevée : il s'agit du LDL-cholestérol.

Dans le cas du "bon" cholestérol, il s'agit toujours de cholestérol, mais celui-ci vient des tissus d'où il a été mobilisé par des lipoprotéines de forte densité (les HDL) pour ne pas s'y accumuler : il s'agit du HDL-cholestérol.

Pour résumer : du foie vers les organes = LDL-cholestérol ; des organes vers le foie = HDL-cholestérol.

Le LDL apporte le cholestérol, la partie non utilisée est recaptée par le foie.
Le HDL capte le cholestérol dans les tissus et le ramène au foie.

Le circuit du cholestérol dans le sang repose sur un fabricant (le foie) qui envoie vers les consommateurs (les cellules), les produits dont ils ont besoin (cholestérol et triglycérides). Ces produits doivent être chargés sur des transporteurs (les lipoprotéines ; les LDL) pour aller du fabricant jusqu'au consommateur.
Parfois la circulation des lipoprotéines s'effectue mal, soit parce que le fabricant produit trop, soit parce que les consommateurs ont du mal à se servir. Bien souvent ces deux mécanismes sont intriqués. De ce fait, il y a un embouteillage avec une accumulation des lipoprotéines dans le sang et le risque que le cholestérol qu'elles transportent s'accumule dans les artères. Une des possibilités de régulation est la présence d'autres lipoprotéines qui ramènent le cholestérol vers le fabricant et qui portent donc le HDL-cholestérol, mais bien sûr, si son taux est bas, cela va aussi favoriser le dépôt dans les artères.

HYPERCHOLESTEROLEMIE ET MALADIE DES ARTERES

L'hypercholestérolémie est un trouble de la circulation du cholestérol (et des triglycérides) qui se retrouve en trop grande quantité dans le sang (plus précisément dans le sérum). Dans la majorité des cas, l'augmentation du cholestérol est due à l'augmentation du LDL-cholestérol (le "mauvais"). Or comme les artères permettent d'acheminer vers les organes les nutriments dont ils ont besoin, parmi lesquels le cholestérol, quand la concentration de celui-ci dans le sang est trop élevée, il peut s'accumuler dans les artères. Cette accumulation entraîne un rétrécissement du calibre de l'artère progressivement obstruée par le dépôt de cholestérol qui va s'organiser sous forme d'une plaque d'athérome. Depuis près de 40 ans, l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) a défini l'athérome comme "une association variable de remaniements de la paroi interne et moyenne des artères de gros et moyen calibre, consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus fibreux et de dépôts calcaires". Cette augmentation du taux de cholestérol dans le sang est une anomalie très fréquente, responsable de nombreux infarctus du myocarde. Chaque année en France, plus de 100 000 personnes sont victimes d'un infarctus du myocarde et plus de deux millions de patients présentent une maladie des artères coronaires. L'excès de cholestérol en est un des principaux responsables. Ainsi, lorsque par un régime adapté ou avec l'aide d'un médicament on peut faire baisser son taux de LDL-cholestérol, on diminue son risque de faire un infarctus.

LES GRANDS TYPES D'HYPERCHOLESTEROLEMIES

Quand seul le cholestérol est augmenté, il s'agit d'une hypercholestérolémie pure. Quand l'augmentation concerne à la fois le cholestérol et les triglycérides, il s'agit d'une dyslipidémie mixte (c'est-à-dire une augmentation des lipoprotéines qui transportent le cholestérol et de celles qui transportent les triglycérides). Il peut aussi exister une augmentation isolée des triglycérides. Il est important de différencier ces trois grands types d'anomalies des lipides circulants, car les régimes et les options thérapeutiques sont différentes.

LE "CHOLESTEROL GENETIQUE"

Bien sur il existe une composante génétique à l'augmentation du cholestérol, mais il existe aussi une composante génétique pour que le cholestérol augmente avec l'alimentation. La notion de gènes ne doit pas effacer la notion prépondérante de l'environnement et de l'alimentation dans l'origine de la majorité des hypercholestérolémies. Puisque tout le monde fabrique du cholestérol, la quantité fabriquée dépend non seulement des gènes, mais aussi de l'alimentation et dans de nombreux cas, le taux de cholestérol est très sensible aux modifications diététiques.
La génétique est utile pour les hypercholestérolémies familiales graves quand plusieurs membres de la famille présentent une augmentation du taux de cholestérol. Dans ces cas il peut être même nécessaire de doser le cholestérol chez les enfants. En tout état de cause, si un membre d'une famille fait un infarctus et que ses dosages montrent qu'il fait une hypercholestérolémie, il est nécessaire de doser le cholestérol au moins chez les adultes de la famille si cela n'a pas déjà été fait.

QUELLES SONT LES NORMES DU CHOLESTEROL ?

En réalité il n'y en a pas. S'agit-il en effet de la norme d'un individu en particulier (et chacun a la sienne) ou s'agit-il d'une norme pour la population en général. En fait, il est préférable de parler de valeurs à risque et de valeurs usuelles ; ces dernières correspondent aux valeurs les plus souvent retrouvées dans la population en général. La moyenne de la population adulte Française se situe autours de 2.20 grammes par litre. Il est probable que les individus qui ont un taux de cholestérol inférieur à 2 grammes par litre ont un risque d'infarctus faible, sous réserve bien entendu qu'ils ne présentent pas d'autres facteurs de risque comme le tabagisme, l'hypertension ou le diabète. Au delà de ce taux, il est souvent préférable d'évaluer le taux du mauvais cholestérol (le LDL-cholestérol) par un dosage supplémentaire. C'est au médecin traitant de fixer la norme pour le patient qui est en face de lui, en fonction justement des autres facteurs de risque et de l'histoire familiale (infarctus chez un parent jeune par exemple). Ainsi chacun a sa norme.

QUAND DOSER SON CHOLESTEROL ?

Le taux du cholestérol varie peu à l'âge adulte si le poids reste stable et l'activité physique régulière et ce, bien sûr, en l'absence d'autre maladie chronique. Ce qui signifie que pour une personne dont un dosage initial a montré que le taux était inférieur à 2 grammes par litre, il n'est pas nécessaire de redoser le cholestérol avant plusieurs années (cinq ans par exemple).

Par contre, une prise de poids importante, l'apparition d'un diabète sont souvent associées à une augmentation du cholestérolet il peut être nécessaire de le contrôler plus souvent. Si le taux de mauvais cholestérol est augmenté, c'est à votre médecin d'apprécier la fréquence des dosages en fonction des différents traitements diététiques et médicamenteux qu'il vous proposera. Mais il est sûr qu'il est préférable d'attendre plusieurs semaines avant de refaire un dosage quels que soient les facteurs qui ont modifié le taux du cholestérol. En effet, le taux du cholestérol varie assez lentement (par contre, c'est exactement le contraire pour les triglycérides, qui peuvent diminuer de moitié en 48 heures lorsqu'ils sont élevés !).

QUE FAIRE QUAND ON A TROP DE MAUVAIS CHOLESTEROL ?

La première étape est de modifier son alimentation :

• manger beaucoup de légumes verts et de crudités,
• utiliser des huiles végétales (tournesol, olvie, colza ...) pour la cuisine et les assaisonnements
• manger légèrement le soir et se rattraper le matin au petit déjeuner (c'est pendant la nuit que le foie fabrique du cholestérol, donc si au dîner vous mangez beaucoup de graisses saturées, elles vont favoriser l'augmentation du mauvais cholestérol),
• manger du poisson (y compris les poissons gras) au moins deux fois par semaine.

Les traitements médicamenteux sont de plus en plus efficaces et bien supportés, mais en aucun cas ils ne se substituent au régime, car toutes les études montrent que l'effet du médicament est complémentaire de celui du régime, l'absence de régime diminue l'efficacité du médicament. C'est votre médecin qui décide de l'intérêt ou non de vous traiter par un médicament, sachant que lorsque ce traitement est débuté il doit se poursuivre pendant des années et qu'il ne s'agit donc pas d'une décision à prendre à la légère.

MON CHOLESTEROL, JE M'EN OCCUPE AVEC MON MEDECIN

Le médecin traite un patient, il ne traite pas un chiffre, y compris celui du cholestérol, parce qu'il est au-dessus des valeurs usuelles. Ces valeurs sont établies pour une population en général, chaque individu a sa norme et il revient au médecin de l'estimer. Cette estimation est nécessaire et repose sur le risque individuel de maladie cardiovasculaire. D'ailleurs c'est le risque de maladie cardiovasculaire d'un individu qui doit déclencher la mise en route de la prévention et non un simple dosage.

Evaluer le risque global de maladie cardiovasculaire, c'est établir l'ensemble des facteurs de risque du patient avec ses antécédents familiaux d'accidents cardiovasculaires, son taux de cholestérol, sa consommation de cigarettes, sa pression artérielle, son taux de glycémie. En pratique, c'est le médecin qui doit apprécier le risque de maladie cardiovasculaire et qui conseille les mesures les plus appropriées.

Cette prise en charge médicale obéit à une stratégie basée sur un suivi régulier afin d'adapter au mieux la thérapeutique et d'aboutir aux objectifs qui auront été déterminés au préalable
Cette prise en charge médicale repose non seulement sur la diététique et sur la prescription de médicaments si nécessaire, mais aussi sur l'éducation sanitaire. C'est au fil des consultations que le patient devient mieux informé sur ses facteurs de risque et qu'il devient motivé pour les combattre et modifier son mode de vie. C'est pour cette raison que la prise en charge de l'hypercholestérolémie exclut toute "prescription presse bouton" donnée sans une explication du type "tenez, avec ça votre cholestérol (ou votre pression artérielle, ou votre glycémie) va baisser" en guise de consultation.

La prise en charge de l'hypercholestérolémie et des autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire représente donc un des aspects importants de la médecine d'aujourd'hui basée sur la prévention et sur la responsabilisation des patients vis-à-vis de leur état de santé futur.